Социальная жизнь пациента

Первое, о чем нужно сказать – это о так называемой истории, или нарративе болезни. Это определенная растянутая во времени картина болезни. Условно говоря, само по себе слово «картина» подразумевает некую плоскость, двухмерную картинку, т.е. определенную ситуацию ощущений и знаний в момент заболевания – скажем, наличие боли определенного характера, плюс определенную информацию об этой боли, как полученную пациентом из Интернета, так и от работников здравоохранения. Все это в какой-то момент образует такую двухмерную картину болезни. Я не имею в виду картину нозологии, о которой говорят врачи, т.е. определенное сочетание клинико-патогенетических характеристик, которое позволяет, условно говоря, поставить диагноз. Нет, я говорю именно о картине ситуации заболевания в сознании пациента, в его жизни.

Здесь нужно сказать несколько слов, собственно, о коммуникации. Я в данном случае придерживаюсь так называемой роджерианской человеко-центрированной системы координат, т.е. определенного способа межчеловеческого взаимодействия. В этом, с моей точки зрения, состоит человеко-центрированность, человеко-ориентированность, или пациент-ориентированность. Самое главное, что подразумевает такой род коммуникации – это слушать не чтобы ответить, а чтобы понять. На первый взгляд это довольно банальная простая фраза, но если мы посмотрим на то, как в реальности мы взаимодействуем с человеком, то очень часто бывает так, что хотя мы его слушаем, мы делаем это совсем не для того, чтобы сопоставить наши представления о том, что он говорит с тем, что мы об этом думаем и что мы хотим по этому поводу тоже сказать.

Соответственно, уже здесь мы можем иметь в виду, что если мы при сборе анамнеза и жалоб будем уделять внимание не только фактуре, фактическому материалу, но и тому, что это для пациента и что это значит в его жизни, т.е. учитывать тонкие оттенки отношения пациента к той ситуации, в которой он сейчас находится, то мы сможем учесть социальную жизнь пациента, его социальное «Я», которое имеет огромное значение для течения заболевания и дальнейшего ведения пациента.
Уже на этом этапе человеко-центрированная коммуникация включает в себя навык эмпатического слушания. Наверное, немного странно прозвучит, что я, говоря о сборе жалоб, сборе анамнеза, отмечаю эмпатическое слушание как столь важный момент. Может быть, это чересчур для такой инструментальной коммуникации, но это неплохо иметь в виду. Ведь эмпатическое слушание – это вслушивание в то, что говорит человек, что это для него значит.

Еще один важный момент такого рода коммуникации – это конгруэнтность, или искренность. Слово «конгруентность» немного сложное, это термин роджерианской психологии, подразумевающий то, что я испытываю по отношению к ситуации. Можно объяснить это как искренность, хотя это чуть-чуть разные вещи: это ситуация, когда врач, взаимодействуя с пациентом, испытывает к нему реальные чувства – скажем, выражает чувство принятия (еще один очень важный элемент) пациента таким, какой он есть. Конгруентность, которая выражает принятие человека – важный психолого-терапевтический момент, когда человек начинает чувствовать, что врач к нему относится по-настоящему искренне.
Здесь возникает вопрос: а что, если мне искренне неприятен этот человек? Такое тоже, к сожалению, случается, но искренне выражать свое отвращение к пациенту, безусловно, недопустимо. Собственно, это проблема, которую нужно решать. Ведь если врач испытывает негативные чувства к пациентам, это значит, что ему следует разобраться в том, почему он их испытывает. Тогда он сможет, как минимум, отрефлексировать и разобраться в своих состояниях, чтобы затем быть более продуктивным, более принимающим, и лучше исполнять свою функцию, помогать человеку.

Коммуникация, преследующая цель понимания, предполагает еще один важный момент. Он касается того, что часто называется «синдромом отличника», т.е. желания врача изобразить максимальную осведомленность, максимальную компетентность в том, что он делает и что он знает. Часто, когда пациент пытается донести до врача какие-то оттенки переживания того, что с ним происходит, врач в ответ засыпает его терминами, вариантами течения событий и всем, что он знает, что он читал в клинических рекомендациях, научных статьях и т.д. В то же время пациенту важно что-то очень простое – как например, в ставшем анекдотическим вопросе: «доктор, буду ли я жить?». Ответ здесь может быть разным. За этим ответом могут стоять знание, информация, книги. Но у пациента этот вопрос, даже если в нем не идет речь о жизни или смерти, может подразумевать те желания, стремления, мечты, которые всегда были с ним до сего момента, и которые теперь рискуют как бы обрушиться. Пациент может в виде такого, отчасти иронического, вопроса очень серьезно спросить о том, будет ли он действительно жить так, как жил раньше.

Следующий момент, во многом практико-философский – это момент телеологический, т.е. момент конечной цели. Ради чего происходит эта коммуникация? Ради того, чтобы помочь человеку максимально конструктивно выстроить путь своей жизни с учетом медицинской ситуации. Чего хочет пациент от своей жизни? Что в его целях, представлениях о дальнейшей жизни может быть модифицировано или нарушено той ситуацией заболевания, в которую он попал?

То же самое касается ситуации необходимости медицинской поддержки или модификации факторов риска в связи с тем, что у пациента были обнаружены определенные изменения, пока еще в большей степени функциональные – например, выраженная дислипидемия, или подъемы артериального давления без поражения органов-мишеней. Здесь имеет место то, что изменяет движение человека по своей жизни, в связи с чем возникает вопрос «жизни до» и «жизни после» этой ситуации, житейский вопрос о том, чего этот человек хочет в своей жизни.

Помимо вопроса телеологического есть еще вопрос о том, что было в прошлом пациента до сей ситуации, до коммуникации с врачом. Что привело его к такой ситуации, к такому состоянию, в котором он находится сейчас? Здесь опять-таки мы должны говорить о том, что у пациента была его жизнь, с самого детства, в которой он развивался в семье, или, может быть, он уже имеет свою семью и т.д. Все это определяет его установки по отношению ко всему, что он делает. Это, собственно, и есть социальная жизнь пациента.

Следующий важный момент, пронизывающий социальную жизнь человека – это мотивация. Когда мы работаем с человеком как социальным существом, со всем его сложным жизненным миром в ситуации медицинской помощи, мотивация – это один из основных ключевых компонентов, о которых обязательно должна идти речь.

Мотивация – это определенное внутреннее состояние, которое присуще живым существам. Можно говорить, что пресноводная гидра, которая своим хемотаксисом способна почувствовать какое-то пищевое вещество и начать к нему стремиться, уже демонстрирует прототип мотивации. Дальше мы говорим о том, что человек, который например хочет есть, голоден, у него есть мотивация поесть, принять пищу. Точно так же мотивацией являются и социальные конструкты. Человек начинает желать, действовать, как бы тянуться, стремиться к чему-то, к чему он мотивирован.

Естественно, в такой сложной системе, как человек, это уже не просто хемотаксис и посыл к пище, а скорее сложные символические смысловые конструкции. Мы знаем пресловутую пирамиду потребностей Маслоу, в которой на верхних уровнях лежат чисто социальные и даже культурные потребности в самореализации, постижении непознаваемого и т.д. Это все так или иначе влияет на ситуацию заболевания, ситуацию взаимодействия с врачом. Здесь мотивация – это, во-первых, мотивация к тому, чтобы что-то менять, если это необходимо, а во-вторых, это мотивация к тому, что уже было заранее человеком осмыслено, то, к чему он шел и то, что может измениться под влиянием ситуации заболевания и оказания медицинской помощи.

Помимо этого, а также мотивации принимать препараты и т.д., есть еще один очень важный аспект – аспект приверженности. Приверженность – это сама по себе очень важная и большая тема. Говоря о приверженности, здесь надо понимать, что мотивация принимать препарат или быть приверженным – т.е. двигаться, не курить, правильно питаться и т.д. –во многом восходит именно к социальной жизни человека. Посыл пациента похудеть может быть связан не столько с тем, что вы его напугаете риском инфаркта миокарда или сахарного диабета второго типа, сколько с его желанием лучше выглядеть, соответствовать эталонному культурному образу, или носить одежду, которая на него не налезает, и т.д. Мотивация – это смысловой и далее становящийся психологически фундаментальным посыл, стремление к чему-то.

Еще один не менее важный, но слабо осязаемый, момент социальной жизни, который нужно учитывать – это духовность, или, как говорят в англоязычной исследовательской литературе, spirituality, т.е. склонность к переживанию чего-то непознаваемого. Это сразу же начинает звучать как нечто эзотерическое, мистическое, о чем классическая научная медицина говорит с большим трудом и как правило отрицает. Тем не менее, не говоря о том, что нечто потустороннее существует, мы должны понимать, что оно может существовать для человека.

Не наша задача как врачей судить о том, есть это или нет. Нас интересует то, что человек испытывает определенные чувства к этому. Если он имеет в виду судьбу, Бога, наказания Божьи или, наоборот, избавление от них, если он имеет в виду некие трансцендентальные переживания какого-то бытия, единения с судьбой, миром и т.д., то все эти переживания изучаются «психологией духовности» через опросники и интервью. В них человека спрашивают: «часто ли бывает так, что вы испытываете чувство неземного объединения мира, когда вы чувствуете, что мир по-особому устроен и что в нем есть какая-то высшая сила?» и т.д. Не говоря о том, насколько они иллюзорны и не являются ли они на самом деле конструкцией, эти переживания исследуются «психологией духовности».

Это то, что переживают пациенты. Мы не имеем права судить их за их установки. Наша задача – во-первых, помочь им использовать их для достижения здоровых, чтобы их состояние становилось лучше, а во-вторых, понять, где здесь влияния, которые могут оказывать эти переживания в целом на психосоматическое здоровье пациентов.

Следующий важный момент, отчасти примыкающий к духовности – это понятия справедливости и несправедливости. Здесь в целом сходятся и человеко-центрированная коммуникация, и уважение к той степени непознаваемого, которая важна для пациента, и к самой ситуации здоровья и болезни на пути пациента.

Люди склонны искать ответ на вопрос «почему», а иногда этот вопрос трансформируется в вопрос «за что». Именно здесь и возникает дихотомия вилка «справедливо или несправедливо», вопросы «почему я», «за что мне это», «в чем моя вина» и т.д. Естественно, что данные вопросы могут быть адресован доктору. Более того, нередко доктор должен ответить на них, чтобы создать более конструктивное осмысление ситуации заболевания в сравнении с, что должно.

Но в целом по отношению к судьбе, которую переживает человек, сохраняется важность того, что я говорил о коммуникации. В частности, важно сохранять безоценочность, которая тоже должна быть навыком работы врача с пациентом. Оценочность применима по отношению к симптомам, когда некий симптом оценивается как патологический или как признак того, что состояние идет на поправку, или когда наблюдается отрицательная динамика. Это та оценочность, которая допустима и необходима. Но недопустима оценочность по отношению к образу жизни и поступкам пациента, его представлений о правильном и неправильном.

Здесь имеется тонкая грань того, что врач может оценивать, и того, что он оценивать не имеет права, и в данном случае я говорю не о биологической составляющей. В биологии врач – дока, он учился шесть лет, чтобы быть специалистом в изменениях биологии человека и возможностях влиять на эту биологию. И даже в случае врача-психиатра, который значительно больше, чем любой другой врач погружен в психосоциальные аспекты, оценочность нормы или ненормальности происходит не на смысловом уровне, а на психологическом, касаясь устройства посылов, которые имеются у человека. Например, если врач дает оценку сверхценной идее, то он оценивает не саму эту идею, хороша она или плоха – скажем, идея сконструировать вечный двигатель. Он дает оценку самому моменту фиксации на идее, ее атрибутам, но не содержанию.

Последний очень важный, если не еще один ключевой момент взаимодействия с социальной жизнью пациента, его дальнейшего пути по заболеванию или по первичным и вторичным профилактическим мероприятиям – это понятия предопределенности и свободы воли. Они очень близки ко всему тому, о чем я говорил ранее, начиная человеко-центрированной коммуникацией и заканчивая духовностью и об безоценочностью. Ведь в реальности нет ответа на вопрос, насколько сильно человек в состоянии определять то, что он будет делать и насколько в состоянии определять, как будет идти его жизнь, способен ли он менять ее, мы не однозначно на него ответить.

И тогда врач натыкается на другую категорию – запрос. У человека может не быть запроса о психологическую помощь. Он жил так, как жил, его все устраивало. Но сам образ жизни привел к накоплению у него факторов риска, которые привели к развитию у него заболевания. Здесь появляется интересная мысль: может быть, его соматическое страдание и является тем психологическим запросом, о котором мы говорим и без которого мы не имеем права «лезть» в его душевную, духовную и социальную жизнь.