Кафедра ЮНЕСКО
Евгений Таратухин

Индивидуальный подход к работе с факторами риска

Лекция для Портала НМО
Транскрибировал Дмитрий Ноздрачев
Модификация психосоциальных факторов риска
Речь пойдёт о психосоциальных факторах с точки зрения их индивидуализации. Когда мы говорим о психосоциальных факторах риска, обычно речь заходит о них с точки зрения эпидемиологии; и такие вещи, как распространённость курения, неправильного питания и определенного типа поведения, приводящего к развитию патологий – рассматриваются с глобальной точки зрения – эпидемиологической, и понятие психосоциальных факторов риска как будто отсылает к популяционному уровню. Но моя система ценностей заключается в том, что я отношусь к собственно работе врача с пациентом как к индивидуализации; и зная то, как устроено какое-либо явление на популяционном уровне, мы обязаны затем подходить к каждому случаю – индивидуально.
Что такое психосоциальные факторы риска на индивидуализированном уровне?
Каждый раз это конкретный человек, который ведет себя, находится в социуме определённым образом; и то, как он ощущает себя по отношению к социуму, затем определяет его поведение, и, в ответ на это, социум определённым образом влияет на него, а потом и внутренние биологические факторы организма пациента вызывают ответ на это влияние. И так происходит постоянно – в этом заключается своеобразная герменевтика, т.е. толкование себя по отношению к социуму с презентацией, и затем ответ социума с презентацией себя в связи с ответом.
Это – диалогическая суть культуры, диалогическое устройство человека как социального существа, глубоко укоренённое в саму суть его природы.
Конечно, когда врач работает с социальным человеком, а не с «просто соматикой», он поневоле вынужден иметь дело со всеми этими понятиями. Именно психосоциальные факторы риска – те пресловутые изменения образа жизни: неправильный образ жизни, состояния одиночества, депрессии, изоляции, социально индуцированные и социально направленные эмоции, курение, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и ряд других понятий, о которых всем врачам известно – в итоге входят в жизнь определенного уникального человека, и становятся его болезненным процессом.
Работая с психосоциальными факторами риска, нужно понимать, что их модификация – это работа личности, человека во всей его целостности.
Очень важно иметь в виду, что представший перед нами пациент – это человек биографический, т.н. «биографическое Я». Это понятие из философии личности.
Для понимания такого выражения, как психосоциальные факторы риска, необходимо иметь в виду, что в текущий момент времени, в сию секунду, когда мы взаимодействуем с определенным пациентом, мы имеем дело со всей совокупностью опыта, который пронес этот человек за всю свою жизнь, и сейчас этот опыт в лице этого человека взаимодействует с нами.
И то, как он отреагирует на наши посылы, как отнесется к рекомендациям, которые мы ему даём, определено всем тем "Я", всем тем опытом, который человек нес с собой в течение всей своей жизни; в том числе большое влияние оказывает то, как он относится к врачу и к медицине в целом.

Картина болезни, образ врача – всё это определяется опытом, который этот человек имеет по отношению к врачу, опытом «о враче», опытом взаимодействия с врачами, опытом, почерпнутым из масс-медиа – тем, что он увидел по телевизору, прочитал в Интернете. Фигура врача в конечном итоге, и та власть врача, т.е. та степень ценности, которой обладают рекомендации, которые дает врач человеку для модификации своего образа жизни – заранее определены. И отчасти, конечно же, оно может быть изменено врачом благодаря своему собственному поведению, своему собственному внешнему виду, речи, посылам, которые он даёт. Тем не менее, во многом – и иногда это настолько полностью зафиксированная система, что сделать с ней что-то сложно, – всё это уже предопределено в биографическом «Я».
“
Нам не дано предугадать, как слово наше отзовется…
– сказал Ф.И.Тютчев
Почему стоит
об этом говорить?
Когда мы даём рекомендацию, мы должны понимать, что эта рекомендация в виде наших слов проникает в глубокие пласты личности и отзывается там.
Любое слово как-то отзывается.

Когда вы рекомендуете пациенту бросить курить, для него эта рекомендация сразу же отзывается множеством вопросов, которые в его опыте уже есть:

– Наверное, это всё ерунда; вот моя бабушка курила до 100 лет, и ничего с ней плохого не было, пока уже старость её не забрала.

– А почему врачи курят? И если курят, значит, это не так уж и вредно – врачи-то знают.

– Есть гораздо большие проблемы, чем курение, так что отстаньте от меня».
Здесь важно понимать то, что тот ответ, который мы получим – совсем не тот, который мы ожидаем.
Часто врачей это обескураживает; их злит, что они советуют, дают с точки зрения медицины какие-то очень важные рекомендации, а пациент реагирует на них не так, как должно, как ожидается.

Если, по отношению к таблеткам, недоверие к предписанному лечению – это более грубая и более понятная ситуация, то в случае модификации образа жизни возникает настолько широкое поле для интерпретаций и для не всегда желательного отношения пациента (с точки зрения врача), что все попытки предугадать реакцию пациента часто бесполезны. И в итоге коммуникация просто оказывается неполноценной.
Очень часто всё становится просто бинарным: или человек слушает и следует, или не слушает и не следует.
Между этими двумя состояниями всё и кроется: почему человек слушает, почему он следует, почему иногда он может делать, а иногда не может – огромный пласт трудностей, переходов от внутреннего отношения – «да, доктор, я прислушаюсь, и пойду сейчас бросить курить, а потом иду и бросаю; прихожу обратно к врачу и говорю, что не бросил; и врач считает: может быть, что я такой вот нехороший, так и не смог бросить курить, у меня слабая сила воли и т.д.» – здесь скрыто огромное количество граней…

И в итоге, возвращаясь к началу лекции, каждый раз перед нами уникальный индивидуальный опыт, а работать с индивидуальным опытом можно, только если умеешь коммуницировать с этим уникальным человеком и понимать лично его, какие у него есть особенности.

О некоторых психосоциальных факторах риска я расскажу чуть более подробно,
на некоторых остановлюсь кратко – в частности потому, что некоторым из них
посвящены другие лекции.

В первую очередь остановимся на таком факторе риска, как социально направленные негативные эмоции – то, что очень трудно понять, с чем сложно работать;
в тоже время во множестве исследований (в рамках психонейроиммунологии, психонейроэндокринологии) показана прямая связь их с воспалением, с развитием сердечно-сосудистых событий – этих самых социально направленных негативных эмоций.

Речь идёт в первую очередь о вине, обиде, зависти, тревоге, т.е. неких состояниях, которые возникают в ответ на социальные стимулы;
и дальше – ведь человек, как мы помним, биосоциальное существо – биология определяет его социальное "Я", начиная с темперамента.

Все мы знаем, что темперамент биологически предопределен – это определённое устройство ЦНС и высшей нервной деятельности; биология определяет наше социальное "Я"; и напротив, социальный контекст вызывает определённые изменения через психологические процессы и затем соматизирует их.
В данной лекции нас интересует нисходящая социально-биологическая связь. Я сознательно пропускаю корень «психо-» – мог бы говорить «биопсихосоциальная» – просто потому, что психология – это некий переход из биологического в социальное, из социального в психологическое;
т.е. психология – это наука, которая занимается специально сконструированными явлениями для того, чтобы их изучить.
Эмоция – это биологический
процесс в ЦНС.
Эмоция – это определённое биохимическое изменение, которое затем выражается и считывается;
ведь эмоцию мы можем только считать, она нам не дана;
она переживается человеком,
но она переживается внутри.

Чтобы её изучать, мы должны её интерпретировать, считать те знаки эмоций, которые выражены. Антропология нас учит, что существуют проявления эмоции, которые одинаковы практически у всех людей на земле – в любых племенах, даже самых примитивных, близких к первобытному состоянию; а некоторые вещи отличаются в культуре очень сильно, вплоть до совершенно противоположных значений.

Так что в любом случае биологическая часть, будучи выраженной через сокращение мышц – мимику, жесты, тембр голоса, интонацию – приобретает социальную часть, и мы изучаем эмоцию через реконструкцию социальной части.
Биосоциальный, а точнее социально-биологический человек – это тот человек, который
в своем биохимическом теле взращивает определенный процесс, который мы затем называем чувством вины.
Отчего возникает чувство вины?
Оттого, что человек, будучи определенным образом устроен, ощущает, что в какой-то социальной ситуации он повёл себя неправильно, или ведёт себя неправильно, или даже думает неправильно – оттого и возникает определённый процесс, который с культурой, языком, развитием речи люди научились называть виной.

То есть вина – это то, что мы можем описать с социальной точки зрения и то, что мы можем каким-то образом понять с биологической. То же самое с другими социально направленными негативными эмоциями; к ним же можно добавить социально направленные негативные процессы, например, чувство одиночества, чувство изоляции;
и нужно понимать, что чувство одиночества не значит, что человек действительно одинок и действительно социально изолирован; совсем нет.

Человек может чувствовать себя одиноким, будучи окруженным людьми – например, потому что он считает, что его не понимают; а может быть, это его интерпретация?

То есть опять-таки мы имеем дело с символами, с семиотикой; эти культурные знаки через смыслополагание оказываются частью переживания, оказываются внутреннего биологического гомеостаза, т.е. определенного регуляторного состояния.
И следующим звеном этой цепи являются определенные изменения,
вплоть до развития какого-либо субклинического воспаления;

В ситуациях, когда имеются социально направленные негативные эмоции,
даже экспрессия ДНК в лимфоцитах происходит по-другому.
Таким образом эта проблема – биосоциальная и медицинская.
Врач сейчас – это в первую очередь биолог, который работает с телом человека
Социальные эмоции, по ощущению большинства врачей, это уже прерогатива психологов – ну или как минимум врачей, которые являются специалистами по душе, т.е. психиатров, психотерапевтов.

Но ведь ваш соматический пациент – это человек с душой, с личностью, именно вы с ним разговариваете. И если у пациента ИБС или артериальная гипертензия, это не значит, что чтобы он попал в поле зрения врача, который занимается его душой, он должен выработать у себя определенное невротическое и психотическое состояние. Совсем нет.

Работаем мы с живым, социальным человеком, к сожалению – я говорю «к сожалению», потому что это требует гораздо более сложного подхода, и очень сложно этим заниматься, потому что это требует, во-первых, определённого обучения, а во-вторых, внутренней работы, и работы самого себя внутри врача, который вырастит у себя эти социальные навыки – так называемые social skills, которые включают в себя, например, эмпатию, эмпатическое слушание и другие психологические навыки, которые могут потребоваться для работы с пациентом.

И здесь я безусловно понимаю, что в каких-то ситуациях то, что я говорю, будет звучать абсолютно утопически; но мы сейчас говорим не о конкретных медицинских практиках, где приём длится 8 или 12 минут, а о практиках вообще медицинских; и если у доктора есть возможность посвятить своему пациенту час или полтора, здесь уже совершенно точно возникает необходимость работы врача с его социальными навыками с личностью пациента.

И вот здесь уже адресовать свою работу в отношении социально направленных негативных эмоций очень даже нужно.
Безусловно, работа на этом уровне как раз будет происходит с точки зрения психологии и работы с личностью. И невозможно даже в многочасовой большой лекции взять и научить всем нюансам этой психологической работы.

Но нужно понимать, что первое, чего от вас ждет пациент – понимания и принятия; принятия его таким, какой он есть. Когда человек чувствует что-то важнейшее, «сердечное», что его сейчас беспокоит в большей степени, а этот человек в белом халате, который сейчас определяет его судьбу, как-то вдруг безразлично, или даже с иронией (потому что он просто не понимает, что происходит) высказывается об этом,
пациент – уже, наверное, привыкший к такому отношению – просто смиряется и уходит дальше.

Но беда в том, что врач реагирует таким образом просто потому, что он не умеет с этим взаимодействовать. Он просто не знает, что с этим делать, как с этим общаться. Если врач обладает навыком принятия, можно сказать, что половину проблем с социокультурными и психосоциальными факторами риска он решает.
Вторая проблема, а точнее вторая половина проблемы, о которой шла речь в первой части этого текста, включает в себя умение эмпатии, эмпатического слушания как способности проникнуть в детали переживаний пациента и побольше понять их сущность – это уже следующий, более сложный этап работы, действительно психологический.
Но половина того, что мы можем дать нашим пациентам – просто понимание и принятие, «позитивная оценочность ценения» (этот термин ввёл А. Б. Орлов, психолог, профессор ВШЭ и лидер человекоцентрированного направления).
Ценение пациента как придание значения – такого же, которое имеется у самого пациента к своей ситуации – даже если врачу она покажется смешной.
Настоящий профессионал – врач, который умеет работать с людьми.
Для врача она может быть смешной, а для другого человека она важна в силу его биографичности, опыта и текущей жизненной ситуации. Настоящий профессионал – врач, который может называть себя врачом – тот, который относится к тому, что предъявляют ему его пациенты не как обыватель, а как профессионал, умеющий работать с людьми. Для этого нужно ещё и взращивать собственную идентичность, этому посвящены другие лекции.
Говоря более инструментально о социальных негативных эмоциях, нужно назвать те возможности, которые можно «прописать пациенту».

Среди таких возможностей – социальные сети, то, что позволяет человеку найти обратную связь своим проблемам, поделиться ими, увидеть, что он не одинок в этом.

Это очень эффективные интервенции; показано – в основном на западных выборках
(в России таких исследований мало), – что существует колоссальное количество групп в социальных сетях, посвященных различным патологиям; и чем более редка патологию, тем больше вероятность, что есть небольшая группа людей, страдающих этим заболеванием и обсуждающих нюансы проживания симптоматики, лечения – того, что составляет их жизнь.

Ведь ситуация болезни для врача – это всего лишь ещё один биологически кейс;
а для больного человека это вся его жизнь, с этой болезнью он существует 24 часа в сутки, и она экстраполируется в его будущее, а может быть и в прошлое, как сигнал о том, что он что-то сделал в прошлом не так. И, если человек устроен эзотерически, он будет транслировать это на предыдущие поколения.

Да, врачу это может показаться смешным и невежественным; но так устроен этот человек, и если мы разделяем свои личные «евгенические» и врачебные представления, мы должны понимать, что, каким бы ни был человек невежественным с нашей точки зрения, он имеет на это право; это и есть принятие.
Профессионал, пока он облачён в белый халат, принимает того, с кем он работает, как есть
Ещё один психосоциальный и социокультурный фактор риска – вредные привычки, в первую очередь курение и алкоголь; сюда же можно отнести неправильное питание.
Это биологические проблемы, но они имеют психосоциальные причины.
Курение, алкоголь и пищевые стереотипы культурно обусловлены.
Алкоголь – самый яркий пример. Множество употребляют алкоголь, не будучи алкоголиками, просто потому, что так устроена культура. Да, у алкоголя есть элемент приятного психотропного действия, и приём небольшой дозы алкоголя, которая замедляет тормозные центры ЦНС, на какое-то время возбуждает, поднимает настроение и вызывает тем самым желаемый биологический эффект.

Но количество алкоголя, необходимое для этого, невелико; а всё, что выпивается сверх этого – это культурные практики застолий, тостов, правила вроде «пей до дна» или «половинку не наливают» – они приводят к тому, что нужно пить часто, по полной рюмке, выпивая её всю; и доза алкоголя становится в несколько раз выше, чем это нужно для получения удовольствия. Не говоря уже о штрафных или посошке…
Это культурная практика, и эта культурная практика вызывает в исходе тяжёлые соматические заболевания
Курение имеет тот же патогенез; здесь немного больше биологической зависимости, но, тем не менее, в значительной степени курение – это способ подчёркивания своей социальной самоидентификации. В былые время в рекламе в журналах, вагонах метро, по телевизору встречались образы курящих аристократов и лихих ковбоев – в зависимости от того, каков образ, транслируемый рекламодателем.

Всё это конструировало те симуляции и симулякры, которые заставляли человека курить не потому, что ему нужен никотин, а потому, что он ассоциирует себя с тем образом, который ему транслируется. Заходя дальше, можно сказать, что курилки, где можно поговорить, где весь офис ежечасно сплетничает – и ты рискуешь стать объектом сплетен, если не пойдёшь – всё это может играть серьёзную роль в курении. Я однажды видел, как кто-то из коллег выходил покурить, а кто-то с чашкой чая или кофе за компанию – не отказываясь от социализации, но отказываясь от курения. Но в целом мы должны понимать, что социокультурные факторы риска в данном случае – это образы, символы.

Неправильное питание – это опять культура… Культура потребления сладкой пищи, культура застолий, когда нужно объедаться куда сильнее, чем требует организм;
культура ресторанов как времяпровождения за едой; плюс современная синтетическая пища, которая может долго храниться – всё это социокультурные факторы.

Мы знаем, что ребёнок готов съесть леденец просто потому, что он яркий и красиво упакован. Смыслонаделительные процессы вызывают желание употребить его в себя, что дальше становится биологической проблемой.
Ещё один социокультурный, психосоциальный фактор – гиподинамия как следствие видов деятельности, не связанной с физической активностью. Мы знаем, что чем больше физической активности в какой-либо деятельности, тем эта деятельность менее статусна.

Статусный человек – высокого класса или сословия не движется – он сидит в кожаном кресле, его возят в мерседесах и на лифте. Он в принципе не двигается, а если он двигается – он занимается фитнесом, а это уже совсем другой образ.

Успешный бизнесмен сегодня, особенно на западе – это человек подтянутый, с накаченными мышцами; он ходит в спортзал, но в свободное время, и там он строго методически подвергается физической активности. А работает он в офисе, где не встаёт и не ходит; ездит он на машине.

Сейчас трансформируются и эти образы, но пока преобладают такие смыслы.
Работа с этим требует смыслового подхода.
Поняв это, врач может с этим работать.
– хотя бы чуть- чуть покопаться в установках пациента, которые говорят о том, что человек подвергается действию факторов риска из-за социокультурного контекста.

Что с этим делать – отдельный большой вопрос; как минимум, нужно иметь это в виду и пытаться объяснить ситуацию пациенту, декодировав его неосознаваемые установки. Здесь даже психолог будет не столь эффективен, потому что фигура врача куда авторитетнее фигуры психолога, работающего в этом контексте.

Если пациент сам идёт к психологу, это другая ситуация; но если пациент лежит в палате с соматической патологией, а врач, которому пациент доверяет, ещё и помогает ему на культурном и личностном уровне, медицинская помощь оказывается намного более эффективной.
Ещё один социокультурный фактор, который имеет значение – это влияние масс-медиа, включая Интернет, с которым врачу тоже приходится бороться, если он хочет помочь пациенту модифицировать его факторы риска.

Здесь влияние комплексное, и я бы назвал его мета-фактором, потому что все остальные социокультурные факторы риска как бы накрывается сверху «крышкой» определённых посылов, которые транслируются пациенту. Работа с этим влиянием – по сути перетягивание каната на сторону здравого смысла, который предоставляется пациенту медицинским сообществом, врачами, доказательной медициной и всеми научными данными, которыми обладают врачи, если сами они не подвержены влиянию масс-медиа
– это, конечно, тоже есть.
Самые разные взгляды, которые транслируются разными врачами через СМИ, блоги, социальные сети, – требуют адекватного осмысления.
Пациент здесь в ситуации Сциллы и Харибды: он разрываем разными смысловыми очагами; с одной стороны – врач, с другой Интернет.

В итоге – борьба за мнения, так знакомая нам по PR. В ситуации факторов риска и в ситуации болезни борьба за мнение становится борьбой за здоровье; пациент, получающий определенную смысловую установку, может обратить её против своего здоровья.

Здесь присутствует своеобразная борьба добра и зла: зло борется за сознание пациента с целью сделать его менее здоровым, а добро в лице врача и медицинского сообщества борется за то, чтобы сделать его здоровым; в какой-то степени эту метафору можно представить в виде сцен из полотен Босха, но в жизни именно так всё и происходит.

Как говорится в течение всей лекции, смыслы в сознании пациента формируются культурой и социумом и становятся соматической проблемой – а, быть может, и соматическим здоровьем.
Подытоживая сказанное, можно привести библейскую идею:
«врач, исцелись сам».
Я не хочу включать в лекцию христианскую метафизику, но эта фраза сегодня, через призму представлений о соматизации культурного контекста, позволяет очень хорошо понять, что может действительно помочь пациенту, если мы говорим о помощи врача. Эта фраза предполагает, что врач сам свободен от смысловых иллюзий, симулякров – а значит, может транслировать эту свободу пациенту, в первую очередь через трезвый здравый взгляд, принятие пациента и способность к конструктивной коммуникации.
Изменение собственной социальной, профессиональной идентичности врача, её консолидация предполагает, что врач как личность работает с пациентом на уровне личности и социального человека, а не биологии.
По сути, есть две медицинских профессии – биомедицина, работающая с телом человека, которая переживает сейчас настоящий взрыв, и собственно медицина.
Работа с психосоциальными факторами риска – это всегда работа личности человека с личностью человека. Работа врача над собственной личностью предполагает навыки внутренней работы, рефлексии, осознанности своих эмоций в жизненном контексте.

В этой лекции было очень мало инструментального знания. Но колоссальный багаж уникального знания часто остается бесполезным багажом и рассеивается вне сферы практики, а сам врач остаётся обычным.
В ситуации эффективной работы с психосоциальными факторами риска врач должен быть способен к работе над собой, и потому – эффективен в принятии и понимании пациента, а затем уже в коррекции его психосоциальных факторов риска.