Это достаточно актуальный вопрос, потому что, ориентируясь на практику взаимодействия с пациентом, наверняка можно констатировать, что силы воли, как раз-таки и не хватает человеку, чтобы бросить курить, сесть на диету, заняться физической активностью и т.д.

И сила воли в каком-то смысле – это уже общий концепт.

«Нету у меня силы воли, я слабый и ничего менять в своей жизни я не собираюсь», – так говорят многие люди. Но мы должны понимать, что сила воли зиждется на многих факторах, как биопсихологических, так и факторах социокультурных.

И, наверное, слово «заставить» – как раз ключевое, потому что в рамках этой лекции мы как раз про «заставить» будем говорить в таком ключе, что не нужно себя заставлять, а нужно создавать внутри себя условия, чтобы себя не нужно было заставлять.

Говоря о силе воли необходимо упомянуть термин «самоэффективности» (self-efficacy) – как определенной способности черпать изнутри себя возможность действовать в том направлении, в котором это действие требуется. И, собственно говоря, противоречие самоэффективности и силы воли, определенного волевого состояния, то есть действия, исходящего изнутри, и состоит в том, что сила воли как таковая, может быть, и не нужна.

Как бы это ни звучало странно, но для большинства вещей, которые нужно делать и не хочется, первичным оказывается не тот момент, что человек должен это делать, а то,что он просто начинает хотеть это сделать.

А как начать хотеть то, что нужно сделать – это гораздо более сложный вопрос, о котором можно говорить очень долго.

В рамках понятия «сила воли» нужно обязательно упомянуть понятие разрыва «посыл-действие»: intention-behavior gap – это очень важное понятие психологии силы воли и вообще психологии факторов риска оно говорит о том, что между желанием действовать и непосредственно действием существуют разрыв, провал, gap.

Как говорят надписи в лондонском метро – «minds a gap» - «помни о провале между поездом и платформой».

Разрыв «посыл-действие» – то биохимическое состояние, где-то в нервной системе, которое не позволяет желанию, феноменологическому, то есть осознаваемому, ощущаемому, присутствующему в этом феноменологическом «Я» человека, реализоваться непосредственно в движение – то есть в принципе реализоваться, потому что мы понимаем, что человек по своей сути – это сокращение мышц, и все, начиная от взгляда и заканчивая сложными действиями – это все определенная совокупность движений, которая запускается в определенных участках двигательной коры головного мозга.

Это намного сложнее, чем описано выше, но главная мысль в том, что где-то там происходит смычка между переживаемой необходимостью и непосредственно действием.

И, поскольку не происходит вот этой стыковки, мы сейчас не будем углубляться в биохимические маркеры и параметры этих вещей, об этом есть свои исследования, но нам сейчас важно понимать, как быть с пациентом, которому мы рекомендовали модификацию факторов риска, а ему не хватает на это силы воли и в том числе, он не в состоянии закрыть, накрыть, навести мост между этим провалом «посыл-действие» и, соответственно, у него низкая самоэффективность – как способность реализовывать то, что ты хочешь.

Самое главное в самоэффективности – один из важнейших ее компонентов – внутреннее ощущение своей способности, потому что, говоря о внутреннем ощущении способности, мы должны обязательно говорить о нем отдельно самой способности – такая вот небольшая, но сложная философская задачка – разделить ощущение своей способности и саму способность, потому что сама способность – это уже действие, возможность действовать, и по сути то, что нужно развивать у пациента, например, применяя мотивационное интервью, как один из способов человекоцентрированного взаимодействия.

О силе воли можно говорить во множестве разных аспектов, но в данной лекции мы будем говорить о ней с точки зрения врача и пациента. Врачи, как люди, работающие с другими людьми, могут повлиять на развитие вот этой самоэффективности и развитие силы воли.

Сила воли возникает при переживании самого себя, как способного к чему-то, и эта способность есть результат сопоставления своих ощущаемых возможностей с той задачей, которая стоит перед человеком.

И первое, что должно быть – это четкое и ясное понимание задачи, которое стоит, и, когда мы ставим задачу бросить курить.

Например, для нас, как для врачей, особенно для врачей, которые не курят, никогда не курили, соответственно – никогда не пытались бросить курить, для нас это нечто непонятное – «вот курил-курил, и бросил...»

Для человека, который курит и хочет бросать это – отказ от определенной дозировки никотина, отказ от определенных привычных систематических действий по поджиганию сигареты, от определенных ритуальных действий, скажем по выходу на улицу за пределы КПП на своей работе, чтобы покурить – это уже сложившиеся стереотипные действия и уже одно то, что от этих действий нужно отказываться – это уже дискомфорт, это уже не совпадение своего переживаемого, со своим «Я», которое должно создаваться.

И если развивать эту мысль, то каждый микроскопический элемент процесса отказа от того или иного фактора риска, или наоборот, стимуляция какого-то позитивного действия – это набор событий, включающий в себя действия произвольные и непроизвольные.

Кроме того, коммуникацию об этих действиях, человека, который хочет бросить курить будут спрашивать постоянно, провоцировать, кто-то может подтрунивать начнет, кто-то поддержит. Люди высоко чуткие и учтивые наоборот поймут, как можно помочь ему, не заостряя на этом внимания, или заостряя внимания на тех аспектах, которые будут помогать ему, но таких людей в его окружении может быть немного.

Все это части вот этого континуального процесса отказа от фактора риска, который требует силы воли.

Говоря о фигуре врача, важно понимать, что врач должен иметь достаточный авторитет в глазах больного, а этот авторитет зависит не только от самого факта того, что это врач.

К сожалению, если врач выглядит таким образом, что он сам напичкан факторами риска, то уже одно это вряд ли будет способствовать тому, что пациент легко или с меньшим усилием модифицирует свои факторы риска.

Есть такое понятие, как власть врача.

Конечно, если человеку посоветует бросить курить знакомый с теми же самыми аргументами: у тебя будет инфаркт и т.д., и то же самое скажет врач, да еще посмотрев на анализы, данные исследований, то, естественно, власть, которую имеет врач, обличенный медициной и будучи частью медицины, этой исторической, очень древней практики по лечению болезней и выращиванию здоровья – у врача гораздо больше власти, просто как у представителя медицины. Тем не менее, иногда этой власти может быть недостаточно, особенно, если пациент не доверяет.

Совсем другая история про общую информационную, общекультурную, общемедийную установку. И здесь мы никогда не узнаем всю ту полноту факторов, которая окружает пациента в его информационной жизни, мы никогда не узнаем, что именно входит в это общее представление о модификации нужного нам фактора риска, в жизни пациента, – потому что он сам об этом не знает, потому что весь пласт этой информации, в социальных сетях, по телевизору, книг от друзей и социальной рекламы – все это вместе невозможно просчитать и осознать, но оно, тем не менее, оказывает влияние, и для кого то, может быть, увиденный один раз больной раком легких, его внешний кахектичный вид, или ситуация, когда он видел кровохарканье – будет настолько сильным фактором, что он не сможет больше выкурить ни одной сигареты – это вполне возможно.

При этом он может регулярно лицезреть картинки на пачках сигарет, вот эти страшные пораженные табаком, раком легкие, но картинка не будет иметь для него такого значения.

Но больной человек, увиденный своими глазами, может оказаться значимым в качестве примера не из-за того, что он собственно больной, а потому что этот человек может оказаться похож на кого-то из жизни самого пациента, на его близкого, или на человека, который когда-то в детстве оказал на него большое влияние, запомнился ему, и вдруг он увидел кого-то схожего и увидел его страдания.

То есть глубину личности, глубину опыта невозможно полностью увидеть, осознать, но их всегда нужно учитывать, потому что самоэффективность как фактор, позволяющий подключить эту самую силу воли, имеет свои корни именно здесь; отсюда она растёт.

И есть люди, способные априори к большей самоэффективности, то есть способные к большей возможности быть преодолевающими любые сложности, а есть люди, неспособные к этому.

Все сказанное ранее надо подвести к одной очень простой мысли и эта мысль была в частности озвучена исследователем из австралийского университета, которая в одной из своих публикаций сделала вывод о том, что сила воли обычно проигрывает в изменении образа жизни.

Сама эта мысль основана на том, что мы действуем на основании двух компонентов, двух интенциональных вещей – автоматизированных (не поддающихся осознанию и регуляции) и рефлексивных (осознаваемых и поддающихся регуляции) – это как раз сила воли.

Это пример так называемой дуалистической модели, и таких дуалистических моделей очень много в психологии образа жизни, в психологии действий, которые люди совершают.

Дуализм в данном случае заключен с одной стороны в том, что мы себе не принадлежим,
с другой, что мы способны на себя влиять. Ключевая идея в данном случае состоит в том, что автоматическая система (та, что не подчинена нашей воле) обычно выигрывает, она обычно оказывается сильнее.

Это, на самом деле, очень простая мысль: то, что нами не осознается, то, что нами двигает изнутри. Еще со времен великого Фрейда, который показал нам, что человек себе практически не принадлежит: где-то там все в его бессознательном происходит, – преобладает над той самой силой воли и над способностью управлять собой.
Это победа автоматизмов. Но это и ключ к тому, что можно сделать, чтобы просто-напросто поменять это автоматизированное состояние и быть в состоянии делать то, что можно и нужно делать.

Но вернемся к более конкретным вещам, и, наверное, первый инструмент, который стоит предложить в данном случае – это инструмент планирования.

Планирование, то есть осознанный способ расчертить во времени те действия, которые я должен совершить, а затем отслеживать, насколько эти действия выполнены.

Как ни странно, этот инструмент позволяет достаточно эффективно делать сами действия; и когда у меня есть определенный туман по поводу того, что нужно бросить курить, он так и останется туманом. Если у меня есть четкий план – даже не по отказу, по одной сигарете в день, скажем, а четкий план по действиям, которые совершаю, встав с постели, которые совершаю по дороге на работу, которые совершаю на работе, этот план проговорен, и очень важно, если он проговорен с врачом (как мы помним, врач имеет очень большую власть, если это врач, который соответствует своей власти), то этот план становится очень эффективным, конструктивным способом расчертить все свои действия и посылы, и, следуя им, ставя галочки, фигурально выражаясь, или даже прямо – где то в тетрадке, ставя галочки по совершенным действиям – как минимум приблизиться к цели, если даже не достичь ее.

Можно добавить также групповую активность, и не только групповую в смысле «заниматься спортом вместе», если мы говорим о физической активности, но и поиск социальной поддержки в интернете, в соцсетях, в нахождении определенных групп, которые вовлечены в те же самые проблемы, в те же самые цели. Если даже просто посоветовать пациенту такие вещи, если он найдет их и в них найдет определенную помощь, то это будет способствовать развитию самоэффективности, силы воли.

Очень важный источник эффективности – это опыт других людей, у которых это получилось. Особенно если эти люди похожи на себя самого.

Безусловно, если, скажем, пожилая женщина посмотрит, как молодой мужчина бросает курить – она скажет: «ну конечно, он молодой, он в состоянии, я-то нет»; но если она увидит, как похожая на нее пожилая женщина смогла отказаться от курения, и сейчас чувствует себя хорошо, она помолодела, она выглядит лучше – это будет тоже очень существенным фактором для повышения самоэффективности.

Еще один источник самоэффективности – это так называемое вербальное сопровождение, то есть проговаривание с врачом или со специалистом по реабилитации тех изменений, которые происходят. Если обсуждать позитивные изменения (я сейчас говорю не о мотивационном интервью, хотя оно тоже сюда может входить), даже не пользуясь определенными техниками –искать сложности, обсуждать, как их преодолеть, то это важный фактор поддержания уровня «я могу».

Потому что самоэффективность – это фактически внутреннее ощущение «я могу». И как раз это внутреннее ощущение – это четвертый фактор самоэффективности – те внутренние, физиологические ощущения и изменения этих ощущений, которые позволяют поддерживать свою интенциональность и движение. Ощущения, такие как соматическая обратная связь, говорят о внутренней эффективности. Это может быть какое-то чувство восторга при преодолении проблемы, это может быть просто более свободное дыхание, более оптимальное, если можно так выразиться, функционирование. Когда человек много лет, будучи курильщиком думал, что «ну да, это уже возраст, так уж я чувствую себя», и тут, сократив вдвое потребление сигарет, понял, что может дышать, гораздо лучше дышать – вот эти вот физиологические ощущения являются мощным стимулом для того, чтобы продолжить изменять свой образ жизни, соответственно подпитывая силу воли и поднимая степень самоэффективности.

И говоря о конкретных способах помочь непосредственно повысить силу воли и самоэффективность, нужно обязательно сказать о воображении.

Воображение как ментальная реконструкция реальных действий и реальных ощущений играет очень большую роль в том, чтобы затем эти самые действия и ощущения реализовать. То есть просто неоднократно представляя, как я совершаю определенное действие, и до деталей представляя свое ощущение себя, свое переживание вот этой ситуации, само по себе может, и, как показывает исследование, и оказывается очень эффективным способом в итоге совершить эти действия в реальности. На самом деле упражнение в воображении будущих позитивных изменений работают со множеством факторов риска, включая отказ от алкоголя, отказ от курения, изменение стереотипов питания и стереотипов вообще физической активности и каких-то действий.

То есть представив себе, что он что-то делает, человек может легче это сделать.

Вы можете своим пациентам просто порекомендовать ментально прорабатывать, хотя бы пять минут в день посвящать тому, чтобы представлять себя, совершающим позитивное изменение. К этому можно добавить, что поначалу, наверное, им будет легче, если им кто-нибудь помогает и есть специальный «фасилитатор», усилитель.

Это может быть врач, если у него есть на это время, это может быть психолог, это может быть специалист по реабилитации, который способствует ментальной реконструкции действий, которые совершает пациент. И дальше, с нарабатыванием опыта этих действий, уже можно говорить о том, что человеку гораздо легче изменить свой образ жизни через изначально внутреннее проживание, затем реализацию на практике.

Заканчивая этот вводный небольшой экскурс в культурную психологию силы воли как одного из модификаторов образа жизни и факторов риска, я хочу подчеркнуть две вещи. Может быть, это те же самые вещи, которые я подчеркиваю в каждой своей лекции, но важно понимать, что, во-первых, человек – биосоциален и его социальное «Я», то, которое совершает действия, основано глубоко на его биологических факторах, на его состоянии и тем самым, например, достижения определенных результатов, улучшения внутренней биохимической работы, структуры, улучшение оксигенации, улучшение вариабельности сердечного ритма, повышение эффективности сердечно-сосудистой системы – все это способствует тому, что ему будет легче изменять свой образ жизни и более эффективно двигаться к тем целям, которые он себе ставит, или ему ставит их врач.

И вторая мысль в этой парадигме состоит в том, что этот самый человек взаимодействует с врачом как с источником множества тех факторов, действий, посылов, которые затем в этом человеке возникают.

Ведь никто бы никогда не задумался о том, что гиподинамия – это фактор риска инфаркта миокарда, если бы это не было показано в исследованиях, и то же самое можно говорить про множество других вещей. Никто бы никогда не связал курение с развитием инфаркта миокарда, если бы это не было показано, как минимум, научной медициной.

То есть культурный институт медицины, тот пласт, колоссальный пласт знания, который существует, и врач – как представитель этого пласта знаний, этого огромного культурного института по трансляции здоровья и лечения болезней – всё это те факторы, которые и модифицируют внутреннее состояние пациента, через фигуру самого врача, которая, безусловно, должна максимально соответствовать этому институту медицины, и тогда эффективность в рекомендациях по достижению лучшего состояния здоровья будет значительно более высокой.