Евгений Таратухин
Здоровье и компетентность врача
Лекция для Портала НМО
Транскрипт Кирилла Замятина
По определению, которое сформулировано ВОЗ в 1948 году, здоровье – состояние полного телесного, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. На уровне здравого смысла все достаточно понятно, но, когда мы начинаем вникать в суть этих терминов, возникает больше вопросов, чем ответов.
Начать надо с того, что это определение было дано на английском языке. В английском языке слово, обозначающее соматическое здоровье – это «Health», а здоровье, как благополучие на разных уровнях, обозначается термином «Wellbeing», то есть - бытие «Well». И вот здесь опять возникают такие вопросы, потому что слово «благополучие» в русском языке – означает «иметь благо», «получать благо», бытие «well» – они очень сильно различаются, если обратиться к их этимологии, к их происхождению, не говоря уже о слове «здоровье».
Итак, слово «здоровье» в русском языке, это корень «здр», «здрав»; оно восходит своей этимологией к понятию «крепкости», «прочности», «твердости», «крепкий как дерево», «крепкий как дуб». То есть «здоровый» в русском языке – это крепкий, большой, сильный, устойчивый.
В группе языков, которая происходит из индоевропейской семьи, «health» - это слово по происхождению похожее на «holy», то есть «святой». Такое же происхождение, например, имеют имена, популярные в скандинавии, которые имеют такой же корень - это, например, «Helga» и «Heleg». В греческой интерпретации - это «Олег» и «Ольга».
Holy, holiness, и health восходят к понятию «святость», а «Wellbeing» – это «бытие well».
Well – это «whole» - «полный», «полнота». Еще по-английски well – это «источник», например, родник или колодец, источник воды
Таким образом, в русском языке «здоровый» - означает «крепкий». Он находится в состоянии «благополучия», то есть – самодостаточный, автономный, «у него все есть на уровне телесном, психологическом и социальном».
В английском «health», «здоровый», значит – «святой» фактически, как бы это странно ни звучало. И он «целостный», опять же на психологическом, телесном и социальном уровне.
В группе языков, которая происходит из индоевропейской семьи, «health» - это слово по происхождению похожее на «holy», то есть «святой». Такое же происхождение, например, имеют имена, популярные в скандинавии, которые имеют такой же корень - это, например, «Helga» и «Heleg». В греческой интерпретации - это «Олег» и «Ольга».
Holy, holiness, и health восходят к понятию «святость», а «Wellbeing» – это «бытие well».
Well – это «whole» - «полный», «полнота». Еще по-английски well – это «источник», например, родник или колодец, источник воды
Таким образом, в русском языке «здоровый» - означает «крепкий». Он находится в состоянии «благополучия», то есть – самодостаточный, автономный, «у него все есть на уровне телесном, психологическом и социальном».
В английском «health», «здоровый», значит – «святой» фактически, как бы это странно ни звучало. И он «целостный», опять же на психологическом, телесном и социальном уровне.
Несмотря на довольно-таки серьезное различие, если не вдаваться в лингвистические подробности, большой разницы между определениями как будто бы нет.
Все эти семантические тонкости обретают телесность только тогда, когда мы пытаемся более глубоко вникнуть в понятие «здоровье», и более точно ответить на вопрос – какой он, «здоровый» человек?
Возвращаясь к определению, которое было дано здоровью ВОЗ после Второй мировой войны, после Великой Отечественной Войны, когда произошла оценка всех тех ужасов, которые случились в первой половине ХХ века, когда некоторые страны ставили эксперименты на людях, активно применялось химическое оружие, было изобретено и опробовано ядерное оружие.
Всем тем ужасам, которые едва не уничтожили человечество, был вынесен вердикт и, как следствие, фактически начали работать институции ООН, включая ВОЗ, ЮНЕСКО, был проведен Нюрнбергский трибунал, несколько позже была Хельсинкская декларация и т.д.
Таким образом гуманистическое осознание тех социальных факторов, которые окружают человека, проникло и в медицину, и дало ей ту основу, которая называется «Здоровье».
«Медицина», опять же, если посмотреть на этимологию, на этот корень «мед», который принадлежит также, например, «медиа», как средство массовой информации, так же «медитация», как средство достижения каких-то психических состояний. «Медицина» - это дорога, средство достижения состояния «здоровья» или «полноты» на телесном, социальном и психологическом уровнях.
Все эти семантические тонкости обретают телесность только тогда, когда мы пытаемся более глубоко вникнуть в понятие «здоровье», и более точно ответить на вопрос – какой он, «здоровый» человек?
Возвращаясь к определению, которое было дано здоровью ВОЗ после Второй мировой войны, после Великой Отечественной Войны, когда произошла оценка всех тех ужасов, которые случились в первой половине ХХ века, когда некоторые страны ставили эксперименты на людях, активно применялось химическое оружие, было изобретено и опробовано ядерное оружие.
Всем тем ужасам, которые едва не уничтожили человечество, был вынесен вердикт и, как следствие, фактически начали работать институции ООН, включая ВОЗ, ЮНЕСКО, был проведен Нюрнбергский трибунал, несколько позже была Хельсинкская декларация и т.д.
Таким образом гуманистическое осознание тех социальных факторов, которые окружают человека, проникло и в медицину, и дало ей ту основу, которая называется «Здоровье».
«Медицина», опять же, если посмотреть на этимологию, на этот корень «мед», который принадлежит также, например, «медиа», как средство массовой информации, так же «медитация», как средство достижения каких-то психических состояний. «Медицина» - это дорога, средство достижения состояния «здоровья» или «полноты» на телесном, социальном и психологическом уровнях.
И чтобы говорить о целостном телесном, социальном и психологическом здоровье, нужно разобраться в каждом из его аспектов отдельно.
Если говорить о физическом здоровье, а теперь, пользуясь этим определением, соматическом благополучии или состоянии wellbeing– состоянии целостности на соматическом уровне, то, наверное, легко себе представить, что такое соматическое состояние – это состояние наиболее полного, максимально возможного функционирования биологического организма, в частности человека, на физическом уровне.
И «физический» здесь подразумевает, что организм любого живого существа – это часть физического и химического мира, автономная химическая лаборатория, которая состоит из большого количества бурно протекающих в ней химических реакций, и до тех пор, пока эта лаборатория сохраняет свою целостность (как любая система, стремясь к энтропии, она все же удерживает себя в определенной форме, не рассеивается).
Если говорить о физическом здоровье, а теперь, пользуясь этим определением, соматическом благополучии или состоянии wellbeing– состоянии целостности на соматическом уровне, то, наверное, легко себе представить, что такое соматическое состояние – это состояние наиболее полного, максимально возможного функционирования биологического организма, в частности человека, на физическом уровне.
И «физический» здесь подразумевает, что организм любого живого существа – это часть физического и химического мира, автономная химическая лаборатория, которая состоит из большого количества бурно протекающих в ней химических реакций, и до тех пор, пока эта лаборатория сохраняет свою целостность (как любая система, стремясь к энтропии, она все же удерживает себя в определенной форме, не рассеивается).
Целостность живого организма проявляется в том, что всегда можно сказать, где его граница. После смерти этого организма эти границы начинают рассеиваться, сначала внутренне, затем он в принципе растворяется в пространстве, остаются только самые устойчивые, «каменные» его части.
Тот живой организм, который может противостоять окружающей среде, то есть ее постоянному разрушающему воздействию в максимально широких условиях, присущих этому биологическому виду, и считается здоровым, и он должен уметь, быть в состоянии выполнить свою биологическую функцию – продолжить род. Но для того, чтобы уметь и мочь продолжить свой род, он должен, как минимум, сохранить себя.
Таким образом, здоровый на биологическом уровне – это в пределах своей среды сохраняющий свой гомеостаз. Важно понимать, что в пределах своей среды, ведь, если рыбу выбросить на берег – рыба не выживет, так как это за пределами ее возможностей; точно также если самого здорового человека поместить под воду, он тоже там не продержится более 8 минут, потому что это не его среда обитания.
Тот живой организм, который может противостоять окружающей среде, то есть ее постоянному разрушающему воздействию в максимально широких условиях, присущих этому биологическому виду, и считается здоровым, и он должен уметь, быть в состоянии выполнить свою биологическую функцию – продолжить род. Но для того, чтобы уметь и мочь продолжить свой род, он должен, как минимум, сохранить себя.
Таким образом, здоровый на биологическом уровне – это в пределах своей среды сохраняющий свой гомеостаз. Важно понимать, что в пределах своей среды, ведь, если рыбу выбросить на берег – рыба не выживет, так как это за пределами ее возможностей; точно также если самого здорового человека поместить под воду, он тоже там не продержится более 8 минут, потому что это не его среда обитания.
Дальше – сложнее. Собственно, эта лекция посвящена не физическому здоровью, а полному здоровью, и для полноты здоровья нужно понять, что такое здоровье социальное, а психологическое находится посередине между физическим и социальным.
Фактически психология – это некое звено, в моем представлении, бесконечно тонкая прослойка между миром культуры, смыслов и символов, который создан человеком, и миром физическим, то есть биохимии головного мозга, биохимии тела в принципе, которая как бы благодаря тому, что она живая - взаимодействует с этим миром символов, и порождает их.
Фактически психология – это некое звено, в моем представлении, бесконечно тонкая прослойка между миром культуры, смыслов и символов, который создан человеком, и миром физическим, то есть биохимии головного мозга, биохимии тела в принципе, которая как бы благодаря тому, что она живая - взаимодействует с этим миром символов, и порождает их.
Что такое социальный человек
Ведь что такое социальный человек – это просто сокращение мышц. Начиная от мышц мимических, мышц артикуляции: чтобы звук, который создается колебанием голосовых связок менялся во времени, тем самым в ушах того, кто его слышал, он создавал определенные изменяющиеся паттерны - частотные и временные, которые декодировались бы в виде определенных символов или образов. И, для нас, иностранный язык, особенно какой-то далекий, может, в принципе, представлять какой-то набор звуков, причем странных звуков; возможно, есть такие языки, услышав которые, мы и не поймем, что это вообще чья-то речь, подумаем, что это звуки из животного мира. То есть, другими словами, социальный человек, производящий символы и знаки, из которых состоит культура – это процесс выражения своего феноменального «Я», того «Я», которое есть у него, пока он в сознании. Также интеллект, память, эмоции, чувства, настроение – это все - те самые психические функции, тот самый психологический уровень, которые, как бы одушевляет физическое тело, но сам по себе, он тут же становится частью социальных процессов: частью социума, частью культуры, и поэтому о психологическом здоровье имеет смысл говорить уже потом, сказав о здоровье социальном.
Что это такое? Это, по аналогии с физическим здоровьем, способность сохранять постоянство своего, скажем так – «психосоциального гомеостаза» в максимально широком диапазоне влияний социальной среды.
Здесь мы уже не говорим про видовые какие то особенности, потому что социальная среда и культурная среда – это не то, что присуще человеку в принципе, мы вряд ли можем говорить, что в каком то другом социуме, социуме животных, человек должен сохранять свое здоровье – нет. Социальная среда – среда, которая изменчива, которая имеет свои закономерности, живет по своим правилам. И, если человек адаптирован, а любой человек в какой-то своей социальной среде адаптирован, в каком-то минимальном объеме – точно: в семье, или в замкнутом пространстве, если мы говорим об интернате, может быть в пределах своего двора, может быть в пределах своего поселка.
Но когда человек попадает в социум более широкий, он может потерять свою адаптацию, и в таком вот, максимально широком объеме, максимально широком контексте, мы говорим о том, что социально здоровый человек – это человек, который адаптирован и способен сохранять постоянство своего социального гомеостаза, то есть он способен функционировать в этом обществе в максимально широких диапазонах его колебания.
Здесь мы уже не говорим про видовые какие то особенности, потому что социальная среда и культурная среда – это не то, что присуще человеку в принципе, мы вряд ли можем говорить, что в каком то другом социуме, социуме животных, человек должен сохранять свое здоровье – нет. Социальная среда – среда, которая изменчива, которая имеет свои закономерности, живет по своим правилам. И, если человек адаптирован, а любой человек в какой-то своей социальной среде адаптирован, в каком-то минимальном объеме – точно: в семье, или в замкнутом пространстве, если мы говорим об интернате, может быть в пределах своего двора, может быть в пределах своего поселка.
Но когда человек попадает в социум более широкий, он может потерять свою адаптацию, и в таком вот, максимально широком объеме, максимально широком контексте, мы говорим о том, что социально здоровый человек – это человек, который адаптирован и способен сохранять постоянство своего социального гомеостаза, то есть он способен функционировать в этом обществе в максимально широких диапазонах его колебания.
Если приводить совершенно ужасные примеры – такие как война, когда человек все-таки может тем или иным способом сохраняться или приспособиться к очень тяжелым условиям функционирования социума. Вот в таких условиях и появляются две вещи.
Во-первых, психологическое здоровье – собственно то, что и разрушается в первую очередь при социальном нездоровье, ведь, что такое состояние стресса? что такое состояние депрессии? что такое дезадаптация на уровне интеллектуально-мнестическом? То есть, какие-то проблемы человека, связанные с его функционированием как социального существа – и это все, фактически, проблемы, которые мы называем «психологическими», но которые проявляются на социальном уровне.
Например, пресловутая депрессия, как такой хрестоматийный случай, когда у человека меняются пути принятия решений и он, безусловно, становится менее адаптированным.
Человек становится сенситивным, мало устойчивым к критике или оценочности; может принимать какие-то решения себе в ущерб или может быть прокрастинатором, который не выполняет свои обязанности; может стать негативистом, может отказаться от возможностей, которые ему предоставляются, просто потому, что он в таком вот находится пониженном, аффективном состоянии.
Во-первых, психологическое здоровье – собственно то, что и разрушается в первую очередь при социальном нездоровье, ведь, что такое состояние стресса? что такое состояние депрессии? что такое дезадаптация на уровне интеллектуально-мнестическом? То есть, какие-то проблемы человека, связанные с его функционированием как социального существа – и это все, фактически, проблемы, которые мы называем «психологическими», но которые проявляются на социальном уровне.
Например, пресловутая депрессия, как такой хрестоматийный случай, когда у человека меняются пути принятия решений и он, безусловно, становится менее адаптированным.
Человек становится сенситивным, мало устойчивым к критике или оценочности; может принимать какие-то решения себе в ущерб или может быть прокрастинатором, который не выполняет свои обязанности; может стать негативистом, может отказаться от возможностей, которые ему предоставляются, просто потому, что он в таком вот находится пониженном, аффективном состоянии.
В итоге, на социальном уровне этот человек становится неадаптированным.
Более того, слово «адаптированность» – его нужно тоже прокомментировать, потому что адаптированный – не всегда здоровый. Но это очень далекая философская тема, не стоит развивать ее в этой лекции, если только сказать пару слов. Не всегда, и очень много об этом пишется в философско-психологических трудах, здоровое общество и общество, которое есть и в котором человек адаптирован – это одно и то же.
Второй момент состоит в том, что существуют сквозные связи. И, наверное, это - ключевая мысль, которой и посвящена данная лекция. Биопсихосоциальное здоровье – это целостное здоровье, и под целостностью здесь подразумевается то, что социальная часть через психологию определяет или, во всяком случае, влияет на соматическое состояние, а соматическое состояние, через восходящие связи может повлиять на социальное состояние, социальное здоровье, социальное поведение. Опять-таки, далеко за примерами ходить не нужно. Например, все мы знаем, что определенные гормональные изменения могут очень сильно повлиять на поведение человека: мы знаем, что определенные метаболические изменения, например, гипогликемия может изменить поведение человека, и, уж тем более хорошо знаем, что, например, депрессия, о которой уже говорили – это тоже биохимическое состояние. Что мы делаем? как мы лечим депрессию? Когда мы назначаем антидепрессанты?
Представим себе ситуацию: пациент, которого мы считаем психологически нездоровым, проявляет то, что мы, как врачи, как врачебное сообщество, договорились называть депрессией. Определенные особенности его высказываний, или сообщаемые им самим признаки отношения к миру, определенные стереотипные фразы: «мир становится серым», понятие ангедонии, когда привычные радости перестали доставлять удовольствие, – то есть определенный концепт, набор признаков, который в истории медицины, в истории психиатрии приобрел значение «депрессия».
Мы ставим этот диагноз и дальше у нас есть препараты, которые по фармако-нозологической классификации являются антидепрессантами. Мы назначаем этот препарат, пациент его принимает, и что происходит: мы вылечиваем депрессию. В итоге – да, но фактически, в его биохимический состав вводится молекула определенная, которая химически проникает в нужное место его организма, а именно в его серотонинергические системы, причем, эти системы находятся где-то в районе смычек между нейронами, а сами нейроны располагаются где-то в определенном месте, и, любое другое, скажем, действие из вне, эта молекула распределяется по всему организму.
Мы ставим этот диагноз и дальше у нас есть препараты, которые по фармако-нозологической классификации являются антидепрессантами. Мы назначаем этот препарат, пациент его принимает, и что происходит: мы вылечиваем депрессию. В итоге – да, но фактически, в его биохимический состав вводится молекула определенная, которая химически проникает в нужное место его организма, а именно в его серотонинергические системы, причем, эти системы находятся где-то в районе смычек между нейронами, а сами нейроны располагаются где-то в определенном месте, и, любое другое, скажем, действие из вне, эта молекула распределяется по всему организму.
Мы помним, что 1 моль вещества – это колоссальное количество молекул, - это 6,02 на 1023, даже тысячная часть моля – это 10 в 20 степени количества молекул, и все эти молекулы рассредоточиваются в определенном, так называемом «объеме распределения», который разный для разных веществ.
Так вот, это все фармакокинетика, а фармакодинамика – это когда эта самая молекула нашла, как ключ к замку, то самое место, к которому она афинна, и присоединилась. Она повлияла на тот механизм, где-то внутри, который затем начинает разворачиваться и от биологического уровня, через психологический, он восходит к уровню социальному, и на социальному уровне мы видим эффект. Да, какой-то эффект пациент чувствует. Скажем, приняв эту таблетку, пациенты вдруг почувствуют внутри себя какое-то ощущение, причем все разное: кто-то восторг внутри себя чувствует, кто-то где-то в голове что-то чувствует, внутреннее ощущение.
Но мы, как врачи, узнаем об этих ощущениях только тогда, когда нам о них скажут, когда нам их опишет сам пациент, и когда тысячи и десятки тысяч пациентов принимающих эту молекулу описывают эти ощущения определенным сходным образом и в итоге меняется их психологическое, меняется их социальное поведение, ну скажем становится более активные, если были мало активные, у них повышается настроение, о чем мы можем судить по их поведению, по их мимике, по их интонации, по тембру голоса, к ним возвращается способность испытывать удовольствия и радости, к которым они привыкли, или какие то новые удовольствия и так далее, изменяется социальный человек, и тогда мы радостно говорим: да, этот антидепрессант вылечил депрессию, хотя как понятие «депрессия» было конструктом, так и в общем-то ее излечивание есть некий конструкт, интерпретация, символизация, наполнение смыслами и так далее. И вот это вот биосоциальное взаимодействие вот оно здесь проявляется очень хорошо.
Так вот, это все фармакокинетика, а фармакодинамика – это когда эта самая молекула нашла, как ключ к замку, то самое место, к которому она афинна, и присоединилась. Она повлияла на тот механизм, где-то внутри, который затем начинает разворачиваться и от биологического уровня, через психологический, он восходит к уровню социальному, и на социальному уровне мы видим эффект. Да, какой-то эффект пациент чувствует. Скажем, приняв эту таблетку, пациенты вдруг почувствуют внутри себя какое-то ощущение, причем все разное: кто-то восторг внутри себя чувствует, кто-то где-то в голове что-то чувствует, внутреннее ощущение.
Но мы, как врачи, узнаем об этих ощущениях только тогда, когда нам о них скажут, когда нам их опишет сам пациент, и когда тысячи и десятки тысяч пациентов принимающих эту молекулу описывают эти ощущения определенным сходным образом и в итоге меняется их психологическое, меняется их социальное поведение, ну скажем становится более активные, если были мало активные, у них повышается настроение, о чем мы можем судить по их поведению, по их мимике, по их интонации, по тембру голоса, к ним возвращается способность испытывать удовольствия и радости, к которым они привыкли, или какие то новые удовольствия и так далее, изменяется социальный человек, и тогда мы радостно говорим: да, этот антидепрессант вылечил депрессию, хотя как понятие «депрессия» было конструктом, так и в общем-то ее излечивание есть некий конструкт, интерпретация, символизация, наполнение смыслами и так далее. И вот это вот биосоциальное взаимодействие вот оно здесь проявляется очень хорошо.
Как раз то, что мы считаем медицинской деятельностью, ведь не секрет, наверное, что сейчас врач – это биолог, он работает с биологией человека. Самый яркий пример – хирурги. Они работают непосредственно с биологией. Человек отключен, как правило, в это время.
И любой другой врач, так или иначе: даже жалобы на кашель, если это влажный кашель, то это жалобы, то есть это «разговаривающий симптом» – мы можем услышать непосредственно кашель, а можем узнать о нем со слов человека. И в том и другом случае это будет определенное биологическое изменение.
Очень редко речь заходит о том (для многих это и прозвучит странно): а что для пациента вот этот кашель, как он переживает эту ситуацию кашля?
Это вопрос уже психологов, и редко когда о них заходит речь. До них доходит дело, в силу множества обстоятельств, объективных обстоятельств, в том числе в силу нехватки времени, например.
И любой другой врач, так или иначе: даже жалобы на кашель, если это влажный кашель, то это жалобы, то есть это «разговаривающий симптом» – мы можем услышать непосредственно кашель, а можем узнать о нем со слов человека. И в том и другом случае это будет определенное биологическое изменение.
Очень редко речь заходит о том (для многих это и прозвучит странно): а что для пациента вот этот кашель, как он переживает эту ситуацию кашля?
Это вопрос уже психологов, и редко когда о них заходит речь. До них доходит дело, в силу множества обстоятельств, объективных обстоятельств, в том числе в силу нехватки времени, например.
Мы сейчас говорим о ситуации медицины, мы не пытаемся подобрать какой-то формат определенного медицинского взаимодействия или жанра. В итоге, говоря о биопсихосоциальном здоровье и переходя к компетенциям врача в этом вопросе на этом уровне, нужно еще раз подчеркнуть, что биопсихосоциальный человек как предмет медицины, не биомедицины, которая сейчас, благодаря развитию наук вдруг расцвела, а той медицины, которая существует уже много столетий сегодня получила колоссальный объем средств, возможностей влиять на человека, эта медицина работает еще и с социальным человеком. И социальный человек – тот, который переживает, тот который имеет какие-то мечты, какие-то желания, какую-то картину самого себя по отношению к социуму, к обществу, какую-то свою часть, которая устремлена не только назад, но и вперед по отношению к социуму, к обществу, какую-то биографическую свою часть, которая устремлена не только назад, но и вперед. Это та часть биосоциального человека, и вот здесь появляется социальное здоровье, о котором нужно упомянуть, говоря о компетенциях врача, как представителя медицины, а не биомедицины, хотя до сих пор еще это деление не звучит в официальном или формальном дискурсе, пока что оно достаточно условно.
Общекультурная компетентность врача
Двигаясь дальше, нужно сказать о понятии общекультурной компетентности врача и, наверное, ближе всего и прозрачнее всего это понятие звучит по отношению к образовательным стандартам врача. Не профстандартам, а тем самым ФГОСам, которые на момент записи лекции принадлежат к предыдущему поколению. Мы ожидаем нового поколения ФГОС, которые будут включать понятие «универсальных» компетенций. Предыдущая версия – это общепрофессиональные компетенции, точнее говоря, общекультурные. Они отличаются, и, в этой лекции, не будем делать большой разницы между общепрофессиональными и общекультурными, и универсальными, это - общие компетенции, и эти компетенции, «как бы», должны быть присущи врачу, с точки зрения более широкой, чем, непосредственно, его биомедицинские навыки. Потому что профессиональные компетенции в основном – это компетенции, связанные с работой над телом больного, с признаками его патологии, физиологией, морфологией, фармакологией и так далее. А вот более общие компетенции, это как раз то, что относится к области гуманитарного знания, к философии, во многом к психологии. И вот здесь очень важно понимать, что вот то биосоциальное здоровье в своей социально части как раз и формируется через универсальные компетенции, то есть вот это вот мировоззренческое и коммуникативное умение.
Здесь уместно привести схему, которую я называю «биосоциальный континуум».
Представим себе ситуацию, скажем, диапазон ситуаций, где на одном полюсе находится клиническая смерть, а на другом – максимально возможное здоровье. Представим, что где-то на этом полюсе, где пока нет социального человека, есть его биологическое тело, которое вот-вот прекратит быть способным самостоятельно поддерживать свою целостность в физической и химической среде природы. Вот-вот, если не удастся восстановить дыхание и кровообращение, если необратимо повреждены уже внутренние органы в первую очередь головной мозг, то это тело станет мертвым, пока это клиническая смерть, это работа только с биологией, здесь социального человека нет.
На другом полюсе – абсолютно здоровый человек, физически и психологически и, возможно, социально здоровый (хотя я предполагаю, что социально здоровых людей – вообще нет, но тем не менее).
Так вот, движение от одного полюса к другому – это процесс выздоровления.
После успешной реанимации, человек сначала находится в реанимационном отделении, затем он переводится в обычное отделение, потом он может переводиться в реабилитационные подразделения или учреждения, он может быть выписан в поликлинику, он постепенно возвращается к своей обычной социальной жизни, и основание для этого, как раз - физическое здоровье, то есть способность не быть зависимым от медицинской помощи, способность быть автономным, самостоятельным.
Самое главное, почему мы человека и выписываем – это наша уверенность в том, что его состояние без медицинского вмешательства не ухудшится, по крайней мере, без каких-то новых событий.
На другом полюсе – абсолютно здоровый человек, физически и психологически и, возможно, социально здоровый (хотя я предполагаю, что социально здоровых людей – вообще нет, но тем не менее).
Так вот, движение от одного полюса к другому – это процесс выздоровления.
После успешной реанимации, человек сначала находится в реанимационном отделении, затем он переводится в обычное отделение, потом он может переводиться в реабилитационные подразделения или учреждения, он может быть выписан в поликлинику, он постепенно возвращается к своей обычной социальной жизни, и основание для этого, как раз - физическое здоровье, то есть способность не быть зависимым от медицинской помощи, способность быть автономным, самостоятельным.
Самое главное, почему мы человека и выписываем – это наша уверенность в том, что его состояние без медицинского вмешательства не ухудшится, по крайней мере, без каких-то новых событий.
Где-то здесь, в крайнем интервале, когда физически все хорошо, появляются новые и очень сложные вещи, появляется та самая необходимость вести к дальнейшему здоровью, которое обусловлено уже в основном социокультурными факторами, теми факторами, которые обычно, и, для нас это не секрет, как раз-таки и начинают эту дорогу в обратном направлении.
В начале здоровый человек, ребенок без генетической патологии, все-таки рождается и растет здоровым, и, где-то лет в 20-30, когда начинают появляться вот эти сложности социального взаимодействия, появляются зависимые люди, рождаются дети, появляется необходимость самому нести ответственность за себя, зарабатывать и адаптироваться, социализироваться – и вот это все социальное, начинает переживаться, как мы уже говорили, в биосоциальном человеке, все это порождает определенные эмоциональные состояния, которые влияют и на физическое.
И вот это, немного туманное учение о психосоматике (очень старое, но по-прежнему часто звучащее эзотерически). Об этих вещах по-прежнему не научились еще говорить совсем научным языком. По-прежнему психосоматика, и даже ставшие классическими вещи, близкие к нетрадиционной медицине методы влияния: мануальная терапия или остеопатия, рефлексотерапия, - они очень часто для уха врача, уже не говоря об обывателе, звучат эзотерически. Так вот – это первые признаки будущей физической патологии, которая приведет человека на другой полюс, вот они начинаются где-то здесь и постепенно соматизируются.
В начале здоровый человек, ребенок без генетической патологии, все-таки рождается и растет здоровым, и, где-то лет в 20-30, когда начинают появляться вот эти сложности социального взаимодействия, появляются зависимые люди, рождаются дети, появляется необходимость самому нести ответственность за себя, зарабатывать и адаптироваться, социализироваться – и вот это все социальное, начинает переживаться, как мы уже говорили, в биосоциальном человеке, все это порождает определенные эмоциональные состояния, которые влияют и на физическое.
И вот это, немного туманное учение о психосоматике (очень старое, но по-прежнему часто звучащее эзотерически). Об этих вещах по-прежнему не научились еще говорить совсем научным языком. По-прежнему психосоматика, и даже ставшие классическими вещи, близкие к нетрадиционной медицине методы влияния: мануальная терапия или остеопатия, рефлексотерапия, - они очень часто для уха врача, уже не говоря об обывателе, звучат эзотерически. Так вот – это первые признаки будущей физической патологии, которая приведет человека на другой полюс, вот они начинаются где-то здесь и постепенно соматизируются.
Эта лекция посвящена той части, когда врач работает с социокультурным человеком и, может, частично, с психосоциальным человеком. Он с ним может работать как в направлении от нездоровья к здоровью, так и в направлении от здоровья к еще большему здоровью, или как минимум к предотвращению болезни.
Мы знаем, что в 2019 году (это официальное заявление Минздрава) наша парадигма здоровья – это, собственно говоря, уже «позитивное» здоровье, не столько диспансеризация, сколько выращивание позитивного здоровья, и оно (если мы говорим о такой системе координат невозможно без работы с социальным человеком) происходит на уровне культуры или социума, а возвращаясь к понятию культуры и социума, напоминаю, что это пространство рукотворных знаков, символов, артефактов, которые могут быть материальными, а могут быть нематериальными. Чаще всего сегодня это вообще чистая информация и все мы знаем, как на нас может повлиять эта информация и, причем, мы уже даже разучились замечать то, как на нас сильно может повлиять случайно увиденный плакат, случайно прозвучавший у кого-то рингтон на телефоне, поставленный в виде какой-то песни, которая в нашем опыте нас к чему-то отсылает. И вот случайно зазвонивший где-то телефон, будит во мне воспоминания, эти воспоминания могут начать крутиться и привести к каким-то совершенно неожиданным результатам, хотя, вроде бы, ничего этого не предвещало. И вот здесь, как раз, уже можно говорить о болезненности и о здоровости этих состояний. И где же здесь место врача, как человека, который, не смотря на такое бурное развитие биомедицины, все же работает с человеком, а человек – это, все-таки, существо социальное? И вот те компетенции врача, которые способны привести человека к здоровью или удержать его в рамках здоровья, вот эти компетенции нам нужно обсудить далее.
Мы знаем, что в 2019 году (это официальное заявление Минздрава) наша парадигма здоровья – это, собственно говоря, уже «позитивное» здоровье, не столько диспансеризация, сколько выращивание позитивного здоровья, и оно (если мы говорим о такой системе координат невозможно без работы с социальным человеком) происходит на уровне культуры или социума, а возвращаясь к понятию культуры и социума, напоминаю, что это пространство рукотворных знаков, символов, артефактов, которые могут быть материальными, а могут быть нематериальными. Чаще всего сегодня это вообще чистая информация и все мы знаем, как на нас может повлиять эта информация и, причем, мы уже даже разучились замечать то, как на нас сильно может повлиять случайно увиденный плакат, случайно прозвучавший у кого-то рингтон на телефоне, поставленный в виде какой-то песни, которая в нашем опыте нас к чему-то отсылает. И вот случайно зазвонивший где-то телефон, будит во мне воспоминания, эти воспоминания могут начать крутиться и привести к каким-то совершенно неожиданным результатам, хотя, вроде бы, ничего этого не предвещало. И вот здесь, как раз, уже можно говорить о болезненности и о здоровости этих состояний. И где же здесь место врача, как человека, который, не смотря на такое бурное развитие биомедицины, все же работает с человеком, а человек – это, все-таки, существо социальное? И вот те компетенции врача, которые способны привести человека к здоровью или удержать его в рамках здоровья, вот эти компетенции нам нужно обсудить далее.
Больной лечит здорового
Говоря о здоровье, основанном на общекультурной компетентности, не мешает ввести такое понятие, как соотношение здорового и болезненного у самого врача. Ведь нередко в ситуации отношений врач-пациент складывается такое взаимодействие, когда более больной лечит более здорового. Имеется ввиду именно социальное здоровье, а не физическое.
Безусловно, чтобы работать врачом, человек должен быть физически относительно здоров, и мы понимаем, что если врач болеет физически, то он находится на больничном. Что касается социального здоровья – все гораздо сложнее.
Нередко, находясь в состоянии фрустрации или в состоянии депрессии, каких-то сложностей жизненных ситуаций, неудовлетворенности жизнью, в тяжелом социально-психологическом состоянии, врач, работая в клинике, занимаясь своей практикой оказывает помощь людям, которые обратились к нему с каким-то соматическим недугом, и, вполне возможно, что не считая этого соматического недуга, на психосоциальном уровне этот человек гораздо более здоров, у него нет, в данный момент, или в каком то обозримом серьезном промежутке времени вот этих самых проблем психосоциального плана.
И получается, что более больной на социопсихологическом уровне лечит более здорового. Если говорить об этих вот компетенциях, первое, о чем нужно сказать – это своя собственная самоидентификация, или социальная идентичность, то есть некое состояние «Я» врача, которое позволяет ему быть наиболее эффективным во взаимоотношениях с пациентом.
Безусловно, чтобы работать врачом, человек должен быть физически относительно здоров, и мы понимаем, что если врач болеет физически, то он находится на больничном. Что касается социального здоровья – все гораздо сложнее.
Нередко, находясь в состоянии фрустрации или в состоянии депрессии, каких-то сложностей жизненных ситуаций, неудовлетворенности жизнью, в тяжелом социально-психологическом состоянии, врач, работая в клинике, занимаясь своей практикой оказывает помощь людям, которые обратились к нему с каким-то соматическим недугом, и, вполне возможно, что не считая этого соматического недуга, на психосоциальном уровне этот человек гораздо более здоров, у него нет, в данный момент, или в каком то обозримом серьезном промежутке времени вот этих самых проблем психосоциального плана.
И получается, что более больной на социопсихологическом уровне лечит более здорового. Если говорить об этих вот компетенциях, первое, о чем нужно сказать – это своя собственная самоидентификация, или социальная идентичность, то есть некое состояние «Я» врача, которое позволяет ему быть наиболее эффективным во взаимоотношениях с пациентом.
Долг
Опять же, здесь мне хочется подчеркнуть, что эту лекцию я записываю не для какой-то узкой ситуации, не для очень сложной ситуации поликлиники, где бесконечно мало времени на одного больного, не ситуацию приемного отделения, ни чего то еще, требующего максимальной отдачи, работы на износ, я записываю эту лекцию говоря в общем о медицине, и вы, дорогие коллеги, сможете уже применить или не применить то медико-антропологическое знание, которое я предлагаю в своей собственной жизни, в своей собственной практике.
Так вот, говоря о социальной идентичности или самоидентификации врача, нужно сначала сказать о том, что это вот то «Я», человека, а социальная самоидентификация есть у любого человека и в нее входит профессиональная идентичность и нередко именно у врачей, профессиональная, фактически равна социальной, то есть «Я» в своей профессии – это собственно я и есть весь, что, может быть не совсем правильно, но в то же время, поскольку врач – это профессия, связанная деонтологически с максимально полной отдачей и оказанием помощи людям, конечно же совпадение профессиональной и социальной идентичности для врача понятна, и важна как ни для какой другой.
Тем не менее, врач не может вести пациента к здоровью на социальном/социокультурном уровне, если он сам на этом уровне не здоров. Здесь встает вопрос о здоровье самого врача.
И очень важно понимать, что врач, особенно, если мы обратимся к понятию деонтологии, собственно «долг врача» – это часть тех обязательств, которые были возложены на врача всей историей медицины. То есть, если ты вошел в это сообщество, то вроде бы ты должен уже оказывать помощь во всех ситуациях, в которых это требуется. Сейчас распространены дискуссии на тему, что врач никому ничего не должен.
Так вот, говоря о социальной идентичности или самоидентификации врача, нужно сначала сказать о том, что это вот то «Я», человека, а социальная самоидентификация есть у любого человека и в нее входит профессиональная идентичность и нередко именно у врачей, профессиональная, фактически равна социальной, то есть «Я» в своей профессии – это собственно я и есть весь, что, может быть не совсем правильно, но в то же время, поскольку врач – это профессия, связанная деонтологически с максимально полной отдачей и оказанием помощи людям, конечно же совпадение профессиональной и социальной идентичности для врача понятна, и важна как ни для какой другой.
Тем не менее, врач не может вести пациента к здоровью на социальном/социокультурном уровне, если он сам на этом уровне не здоров. Здесь встает вопрос о здоровье самого врача.
И очень важно понимать, что врач, особенно, если мы обратимся к понятию деонтологии, собственно «долг врача» – это часть тех обязательств, которые были возложены на врача всей историей медицины. То есть, если ты вошел в это сообщество, то вроде бы ты должен уже оказывать помощь во всех ситуациях, в которых это требуется. Сейчас распространены дискуссии на тему, что врач никому ничего не должен.
Безусловно, сам по себе физический человек, он должен тому, кому он сам считает, что он должен. Не будем вникать в особенности оказания услуг по его обучению и должен ли он тому, кто его научил, или тем организациям, которые оплатили его обучение на врача, здесь чуть-чуть более абстрактное обсуждение.
Сейчас я не имею возможности в рамках этой лекции обсуждать всю эту сложность деонтологическую часть: должен – не должен, если должен, то в какой степени.
Если мы говорим сейчас, что какая-то часть деонтологии долга все-таки есть, то то, что нас сейчас интересует, и то, что в принципе нас интересует, это то, каким образом я могу исполнять этот свой долг, где я возьму ресурс? Я не говорю о финансовом ресурсе, но даже с хорошим материальным ресурсом, вот этого психологического ресурса может не быть и, получая огромные средства за свою работу, внутри себя можно быть несоответствующим своей деятельности, своей социальной позиции, своей профессиональной идентичности, и в итоге – очень быстро выгореть, потому что выгорание – один из факторов снижения продуктивности, не говоря уже про усталость, про постоянные какие-то сложности.
Выгорание происходит за счет того, что неправильно выбран путь, и мое представление о себе не соответствует перспективе всей моей жизни, оно не соответствует тому, где я сейчас и тем перспективам, которые есть у меня, скажем, карьерным перспективам, или перспективам такого удовлетворения своей деятельностью, ростом социальным, профессиональным, финансовым в том числе.
Это очень важный фактор выгорания, который начинает посещать уже студента-медика, который где-то, сдавая, если не анатомию, то патофизиологию, уже начинает понимать, что нет четкого ощущения, что все эти труды будут вознаграждены сполна. Очень плохо, если этот студент продолжает заставлять себя учиться и при этом не находит того себя, который позволил бы ему развиваться.
Сейчас я не имею возможности в рамках этой лекции обсуждать всю эту сложность деонтологическую часть: должен – не должен, если должен, то в какой степени.
Если мы говорим сейчас, что какая-то часть деонтологии долга все-таки есть, то то, что нас сейчас интересует, и то, что в принципе нас интересует, это то, каким образом я могу исполнять этот свой долг, где я возьму ресурс? Я не говорю о финансовом ресурсе, но даже с хорошим материальным ресурсом, вот этого психологического ресурса может не быть и, получая огромные средства за свою работу, внутри себя можно быть несоответствующим своей деятельности, своей социальной позиции, своей профессиональной идентичности, и в итоге – очень быстро выгореть, потому что выгорание – один из факторов снижения продуктивности, не говоря уже про усталость, про постоянные какие-то сложности.
Выгорание происходит за счет того, что неправильно выбран путь, и мое представление о себе не соответствует перспективе всей моей жизни, оно не соответствует тому, где я сейчас и тем перспективам, которые есть у меня, скажем, карьерным перспективам, или перспективам такого удовлетворения своей деятельностью, ростом социальным, профессиональным, финансовым в том числе.
Это очень важный фактор выгорания, который начинает посещать уже студента-медика, который где-то, сдавая, если не анатомию, то патофизиологию, уже начинает понимать, что нет четкого ощущения, что все эти труды будут вознаграждены сполна. Очень плохо, если этот студент продолжает заставлять себя учиться и при этом не находит того себя, который позволил бы ему развиваться.
Вот это всё – оно и есть общекультурная универсальная компетентность, эта самая главная компетентность о самом себе, а если я сам о себе некомпетентен, то как я могу работать с человеком? Да, я научен работать с его биологическим телом, я знаю фармакологию, я могу совершать фармакологические или химические воздействия; если я хирург, если я работаю руками – да, я научен совершать механические действия, то есть работать с его вот этой вот биологией, непосредственно физическими методами, но я же работаю с человеком и, если бы я был биомедиком, то есть врачом, который никак не соотносится с социальным человеком – пациентом, а только работает с его телом, тогда все было бы хорошо, но если я все же врач, то то, что мешает мне быть «врачующим» социального пациента, говоря словами врачей прошлого: «душу» больного; вот если я не разобрался со своими проблемами и должен работать с чужими проблемами, то результат вряд ли будет позитивным.
Говоря чуть более конкретно об этих вещах, чуть более, может быть, инструментализированно, нужно привести понятие «принятия» или «позитивного безоценочного взгляда» на пациента – это понятие роджерианской философии психологии.
И что мы имеем ввиду? Это понятие, звучащее на английском как «unconditional positive regard», то есть безусловный, положительный взгляд на другого человека – это навык, умение, а может даже это некое врожденное, такое вот глубинное, развитое внутри человека чувство, ощущение, может быть это дар, который позволяет видеть только позитивное или даже, больше того – если мы говорим о безоценочности, то в принципе не видеть ничего, что бы позволяло как-то относиться к пациенту.
Говоря чуть более конкретно об этих вещах, чуть более, может быть, инструментализированно, нужно привести понятие «принятия» или «позитивного безоценочного взгляда» на пациента – это понятие роджерианской философии психологии.
И что мы имеем ввиду? Это понятие, звучащее на английском как «unconditional positive regard», то есть безусловный, положительный взгляд на другого человека – это навык, умение, а может даже это некое врожденное, такое вот глубинное, развитое внутри человека чувство, ощущение, может быть это дар, который позволяет видеть только позитивное или даже, больше того – если мы говорим о безоценочности, то в принципе не видеть ничего, что бы позволяло как-то относиться к пациенту.
То есть, что здесь очень важно и здесь я пытаюсь понятия психотерапевтические – то, что используется для психотерапевтических вмешательств, перенести во врачебную практику в общем.
То есть, это то необходимое, что позволит работать с социальным человеком, с пациентом как с социальным человеком, человеком, у которого есть чувства, эмоции, для которого состояние болезни, если говорить шире, то вообще ситуация взаимодействия с медициной как таковой даже если может быть в итоге мы выясним, что у него ничего нет, что он вообще ипохондрик, и что не о чем ему даже беспокоиться, тем не менее, для него эта ситуация особенная, и он от врача ждет вердикта.
Он – врач, это носитель власти, власти убить, в переносном смысле, безусловно, хотя, к сожалению, иногда и в прямом, но он, как минимум, носитель власти приговорить к смерти, и сказать, что ваше состояние – это уже терминальная стадия или переход и т.д.
То есть речь идет о том, что врач, как представитель медицины – это носитель большой власти, так вот, пользоваться этой властью нужно уметь. И если врач, за пределами своего биомедицинского знания, в остальном ведет себя как обычный простой обыватель, и выходя из переполненного вагона метро к себе на работу, минуя улицу, минуя вход в больницу, он не перестает быть тем же обывателем, который успел в метро с кем-то поругаться, или, как минимум, на кого-то обидеться, то как он может работать с больным, над которым он имеет такую большую власть? И понятие вот этой безоценочности – это как раз компонент вот этого высокого уровня внутренней работы, внутренней целостности, так называемой «внутренней осознанности», и это важнейший общекультурный, универсальный навык врача, независимо от его биомедицинского знания, это навык работы с человеком в рамках медицины. Откуда его взять? И в этом самая большая проблема. Это та самая часть деонтологии, которая ставит вопрос о том, что врач что-то должен.
То есть, это то необходимое, что позволит работать с социальным человеком, с пациентом как с социальным человеком, человеком, у которого есть чувства, эмоции, для которого состояние болезни, если говорить шире, то вообще ситуация взаимодействия с медициной как таковой даже если может быть в итоге мы выясним, что у него ничего нет, что он вообще ипохондрик, и что не о чем ему даже беспокоиться, тем не менее, для него эта ситуация особенная, и он от врача ждет вердикта.
Он – врач, это носитель власти, власти убить, в переносном смысле, безусловно, хотя, к сожалению, иногда и в прямом, но он, как минимум, носитель власти приговорить к смерти, и сказать, что ваше состояние – это уже терминальная стадия или переход и т.д.
То есть речь идет о том, что врач, как представитель медицины – это носитель большой власти, так вот, пользоваться этой властью нужно уметь. И если врач, за пределами своего биомедицинского знания, в остальном ведет себя как обычный простой обыватель, и выходя из переполненного вагона метро к себе на работу, минуя улицу, минуя вход в больницу, он не перестает быть тем же обывателем, который успел в метро с кем-то поругаться, или, как минимум, на кого-то обидеться, то как он может работать с больным, над которым он имеет такую большую власть? И понятие вот этой безоценочности – это как раз компонент вот этого высокого уровня внутренней работы, внутренней целостности, так называемой «внутренней осознанности», и это важнейший общекультурный, универсальный навык врача, независимо от его биомедицинского знания, это навык работы с человеком в рамках медицины. Откуда его взять? И в этом самая большая проблема. Это та самая часть деонтологии, которая ставит вопрос о том, что врач что-то должен.
Так вот, это «должен» - где он возьмет? А возьмет он это, если он в первую очередь является врачом для самого себя, потому что к сожалению, зачастую, не говоря, что почти все врачи – это, скажем так, «сапожники без сапог» - это люди, которые к сожалению, редко когда свое медицинское знание соотносят с самими собой, а уж тем более, когда речь заходит о вот этих психосоциальных или «духовных» сферах. Во-первых, им практически не учат в современных вузах – это недостатки, может быть, говоря оценочно, гуманитарного образования врачей. В любом случае, врач, который не умеет проводить внутреннюю работу со своим социальным «Я» - это врач, который не может полноценно работать с социальным человеком – своим пациентом.
Коммуникация
Следующий момент – это коммуникация. Коммуникативная компетентность основана на вот этом безоценочном, позитивном, безусловном принятии, но к ней добавляется еще понятие - навык «невербальной» коммуникации и причем не только умение читать невербальные знаки, но и умение предъявлять их больному. Ведь, мы знаем, что люди очень компетентны, многие люди гораздо более компетентны в считывании невербальных знаков, а все мы знаем, что интонации, выражения лица, какие-то минимальные тонкие изменения тембра, какие-то мгновенные мимолетные изменения на лице – все это те самые невербальные знаки, которые могут придать произнесенным вербальным знакам, словам, абсолютно противоположное значение.
Так вот умение, во-первых, увидеть какие-то особенности проявления невербальных знаков у пациента – это очень важная часть компетенций врача.
Но, работая с соматической патологией, может быть эту компетентность как то можно оставить в стороне, потому что задача, все таки – собрать анамнез, семейный, в том числе, анамнез жизни, заболевания, естественно, собрать текущее состояние, и фармакология и хирургия дают такое количество возможностей по воздействию на соматическую патологию, что в принципе вот эта вся высокая материя, как правило, и не появляется на горизонте, но вот что действительно нужно на самом деле – это проявление собственных невербальных знаков.
И вот эти проявления врача как обывателя в белом халате, нагруженного биомедицинским знанием, эти проявления могут зачастую ввести больного, особенно такого сенситивного, чувствительного, и я говорю это не в каком-то оценочном плане. Есть люди очень высокоразвитые в плане социального интеллекта, эмоционального интеллекта и они видят и чувствуют все. И когда они видят и чувствуют то, что проявляет врач через свою невербалику, они могут впасть в разные психологические состояния, которые будут мешать им быть приверженными к лечению, а как максимум могут довести их и до самоубийства, смотря, о какой категории соматической патологии мы говорим.
Так вот умение, во-первых, увидеть какие-то особенности проявления невербальных знаков у пациента – это очень важная часть компетенций врача.
Но, работая с соматической патологией, может быть эту компетентность как то можно оставить в стороне, потому что задача, все таки – собрать анамнез, семейный, в том числе, анамнез жизни, заболевания, естественно, собрать текущее состояние, и фармакология и хирургия дают такое количество возможностей по воздействию на соматическую патологию, что в принципе вот эта вся высокая материя, как правило, и не появляется на горизонте, но вот что действительно нужно на самом деле – это проявление собственных невербальных знаков.
И вот эти проявления врача как обывателя в белом халате, нагруженного биомедицинским знанием, эти проявления могут зачастую ввести больного, особенно такого сенситивного, чувствительного, и я говорю это не в каком-то оценочном плане. Есть люди очень высокоразвитые в плане социального интеллекта, эмоционального интеллекта и они видят и чувствуют все. И когда они видят и чувствуют то, что проявляет врач через свою невербалику, они могут впасть в разные психологические состояния, которые будут мешать им быть приверженными к лечению, а как максимум могут довести их и до самоубийства, смотря, о какой категории соматической патологии мы говорим.
Так вот, умение осознавать самого себя в ситуации контакта, умение не то чтобы контролировать, но во всяком случае отслеживать и вовремя менять, проявлять нужные невербальные знаки во время коммуникации с пациентом – это важнейшая общекультурная или универсальная компетентность, которая делает из биомедицинского специалиста настоящего врача.
Этическая компетентность
Третья важнейшая универсальная или общекультурная компетентность врача – это этическая компетентность, или способность, возможность, быть этическим субъектом.
Что это значит? Этика – это учение о том, как людям жить вместе и, скажем так, не просто не мешать друг другу, но создавать вместе более удобное, лучшее общество.
То есть, это глубокая философия сожития, потому что каждый отдельный человек – имеет свои интересы, свои желания и посылы, может мешать другим. И если все будут друг другу подчиняться, то есть подчинять свои интересы чужим, то в итоге получится такое вот идеальное общество взаимоуважения. Но пока этого, конечно же, нет. Пока все это – утопия.
Тем не менее, этика существует, и про врачебную этику, и про биоэтику речь идет очень и очень активно. В связи, в том числе, с открытиями биологических наук, но говоря о враче сейчас, в рамках этой лекции, мы говорим об этическом субъекте, то есть о человеке, который в состоянии принимать правильные этические решения. Почему? Самое главное здесь – то, что пациент – не врач, он никогда не станет врачом, и любое его самое информированное решение во многом определяется тем, о чем он информирован, а то, о чем он информирован, определяется коммуникацией с врачом.
А в коммуникации врач все равно вербально и невербально проявляет свое определенное отношение. И вот это самое отношение, которое внутри врача существует по отношению к самому пациенту, к его патологии, к прогнозу его патологии, к прогнозу тех или иных методов лечения – все это, в конечном итоге, является частью этических решений. И в каких-то ситуациях – ну скажем, ситуации гриппа, наверное, этическая составляющая здесь очень низкая, но в ситуациях экстракорпорального оплодотворения, в ситуациях продления жизни, ситуациях уничтожения жизни и тому подобных вещей, ситуациях модификации тела и тому подобного – очень велика составляющая этическая.
Что это значит? Этика – это учение о том, как людям жить вместе и, скажем так, не просто не мешать друг другу, но создавать вместе более удобное, лучшее общество.
То есть, это глубокая философия сожития, потому что каждый отдельный человек – имеет свои интересы, свои желания и посылы, может мешать другим. И если все будут друг другу подчиняться, то есть подчинять свои интересы чужим, то в итоге получится такое вот идеальное общество взаимоуважения. Но пока этого, конечно же, нет. Пока все это – утопия.
Тем не менее, этика существует, и про врачебную этику, и про биоэтику речь идет очень и очень активно. В связи, в том числе, с открытиями биологических наук, но говоря о враче сейчас, в рамках этой лекции, мы говорим об этическом субъекте, то есть о человеке, который в состоянии принимать правильные этические решения. Почему? Самое главное здесь – то, что пациент – не врач, он никогда не станет врачом, и любое его самое информированное решение во многом определяется тем, о чем он информирован, а то, о чем он информирован, определяется коммуникацией с врачом.
А в коммуникации врач все равно вербально и невербально проявляет свое определенное отношение. И вот это самое отношение, которое внутри врача существует по отношению к самому пациенту, к его патологии, к прогнозу его патологии, к прогнозу тех или иных методов лечения – все это, в конечном итоге, является частью этических решений. И в каких-то ситуациях – ну скажем, ситуации гриппа, наверное, этическая составляющая здесь очень низкая, но в ситуациях экстракорпорального оплодотворения, в ситуациях продления жизни, ситуациях уничтожения жизни и тому подобных вещей, ситуациях модификации тела и тому подобного – очень велика составляющая этическая.
Этический субъект
Так вот, что такое быть этическим субъектом? Это значит уметь выбирать то, что будет лучше, что будет во благо в конкретной ситуации. И вот здесь – первые два пункта, то есть вот эта способность к принятию, к безоценочности, способность к коммуникации – складываются. И качественное, правильное принятие этического решения – это такая квинтэссенция работы с пациентом как с человеком, потому что именно в этике человеческое проявляется в максимально полной степени и отношения к таким, скажем так, уже известным коллизиям, дилеммам, таким как: эвтаназия, аборты, модификации генов, исследования на людях, – все это те этические вопросы, которые никогда не имеют и никогда не получат универсального решения. Это этические вопросы, которые решаются в каждой ситуации отношений врача и своего объекта, пациента, больного или испытуемого, если это исследование, всегда решается строго индивидуально, и вот здесь, компетентность по коммуникации, компетентность по своему внутреннему полноценному личностному состоянию и компетентность по итоговому решению того, что лучше будет для другого человека – это тот важнейший навык, или это целое virtue- добродетель, как сейчас принято исследовать в западной литературе, – все это вот то медицинское знание, которое делает из врача уже человека, который работает не с телом, а с человеком.
И теперь, подходя к завершению этой лекции, нужно пояснить эту взаимосвязь здоровья, основанного на общекультурной компетентности врача. И, чтобы понять это, нужно вспомнить о том биосоциальном человеке и о том, что, как показывают современные исследования в том числе, в принципе, и это известно еще со времен врачей античности: в здоровом теле – здоровый дух.
То, в каком виде происходит коммуникация пациента, его жизни в социуме и то, как на этом уровне он может взаимодействовать с врачом, который имеет над этим пациентом большую власть, как вы помните, власть (в том числе приговорить) - это все оказывает через его психологический уровень влияние на то, каковым будет в итоге состояние пациента, начиная от прямого действия через какие-то провокации каких то стрессовых состояний, и заканчивая состояниями соматическими, как хроническое воспаление, аутоиммунное состояние, или что-то более мотивационно-интенциональное, скажем способность или неспособность следовать указаниям врача, приверженность или неприверженность предписанному образу жизни, и вот это все – как раз те факторы позитивного здоровья, здоровья на соматическом, психологическом и социальном уровне, которые и могут взращиваться врачом если он компетентен на уровне вот этих социальных навыков, социальных факторов. Конечно, я сейчас очертил идеалистическую картину. И я не думаю, что хотя бы кто-то один найдется из тех, кто посмотрит эту лекцию и скажет: «Да, действительно, это именно так, к этому нужно идти». Это – идеальная ситуация. Конечно же, врачи – не боги. И более того, ситуации, когда они подчинены определенным регламентам, они не могут даже чисто физически, даже формально делать вот эти вещи. Но, тем не менее, помня о том, что медицина – это исконно существующая, древняя, очень важная, созданная людьми часть культуры, как раз и создана для того, чтобы двигать их к здоровью.
Мечта любого человека – быть здоровым максимально долгое время, и врачи, как наделенные властью этой медицины, представители этой медицины, от которых ждут, что они смогут привести к этому здоровью, очень важно, чтобы врачи хотя бы где-то в подсознании помнили и имели ввиду то, какова суть вот этого их высокого предназначения.
117997, г. Москва, Островитянова ул., д. 1, каб. 362
Телефон: +7 (495) 434-22-66 (доб. 2365)
Мнения авторов материалов сайта могут не совпадать с позицией кафедры, РНИМУ им. Н.И.Пирогова или ЮНЕСКО
Фотографии и другой визуальный контент (кроме шрифтов и графики ООН/ЮНЕСКО) оригинальные © Е.О.Таратухин